У природы нет плохой погоды, если…
… нет обострения остеоартроза. Под влиянием низкой температуры, высокой влажности и других метеорологических факторов увеличивается давление в полости сустава. Боль и дискомфорт усиливаются при ходьбе и даже при незначительных нагрузках на больной орган. В состоянии покоя неприятные ощущения уменьшаются, но вечером и ночью боль может возобновиться
От эмпирического знания к научному исследованию
Для симптоматической терапии боли при воспалительных заболеваниях, в том числе при патологии опорно-двигательного аппарата, применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). История использования лекарственных веществ, обладающих свойствами НПВП, уходит вглубь веков, во времена Гиппократа, который назначал препараты из коры ивы для облегчения боли во время родов и для снижения температуры тела. В 1860 г. Ф. Хофман химическим путем синтезировал ацетилсалициловую кислоту, а спустя 40 лет ее стали выпускать промышленным способом. Началась эпоха использования НПВП для лечения ревматоидного артрита, остеоартроза и других дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, сопровождающихся болевым синдромом.
В средине прошлого века стал известен механизм действия НПВП, связанный с ингибированием фермента ЦОГ. Не менее важным оказалось открытие двух изоформ ЦОГ: ЦОГ-2, синтезирующей провоспалительные простагландины, и ЦОГ-1, обеспечивающей образование защитных простагландинов, которые регулируют функцию тромбоцитов, микроциркуляцию в тканях почек и печени, поддерживают целостность стенки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
По ингибирующей активности в отношении ЦОГ-2 и ЦОГ-1 судят о потенциальной токсичности препарата. Риск развития тяжелых осложнений существенно выше на фоне приема препаратов с низкой селективностью в отношении ЦОГ-2. Чем меньше значение соотношения ЦОГ-1/ЦОГ-2, тем избирательнее препарат к ЦОГ-2 и, соответственно, менее токсичным он является.
Это открытие было положено в основу разработки принципиально новых НПВП, которые селективно действуют на ЦОГ-2, не влияя на ЦОГ-1.
Немного цифр
Широкое применение НПВС потребовало тщательного изучения побочного действия этих препаратов и разработки мер профилактики.
Было установлено, что так называемые классические (неселективные) НПВП, достаточно эффективно устраняя болевой синдром, способны вызывать осложнения со стороны пищеварительного тракта. В частности, воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 20–70% больных, принимающих НПВП, эрозивно-язвенные поражения — у 10–30%, то есть в 10–30 раз чаще, чем у лиц, которые не получают НПВП. Наиболее тяжелыми осложнениями являются желудочно-кишечное кровотечение, а также перфорация язвы (у 2–4% больных), причем около 80% таких осложнений протекает бессимптомно.
Угнетение активности фермента ЦОГ-1 приводит не только к повреждению слизистой оболочки желудка и кишечника. В 42% случаев НПВП оказывают неблагоприятное воздействие на нижние отделы пищеварительного тракта, в 18% — на нервную систему, в 15% — на кожу. Возможно развитие интерстициального нефрита, почечной недостаточности.
Таким образом, при применении неселективных НПВП необходимо осуществлять профилактику осложнений, а также их медикаментозное лечение, что значительно увеличивает лекарственную нагрузку на организм больного и приводит к удорожанию курса лечения.
Коксибы — достижение в фармакологии
Целенаправленные исследования, проводившиеся в последние годы, привели к созданию специфических ингибиторов ЦОГ-2, или коксибов, которые занимают особое место в классе НПВП. Разработка коксибов по праву считается одним из крупнейших достижений фармакологии конца XX в.
Показаниями к применению коксибов в настоящее время являются остеоартрит и ревматоидный артрит. Улучшение качества жизни и повышение физической активности пациентов при использовании этих препаратов сопоставимы с эффектом таких широкоприменяемых НПВП, как напроксен и диклофенак, но при этом коксибы значительно превосходят упомянутые средства по безопасности относительно влияния на желудочно-кишечный тракт.
Первый полет CONDOR
Слово «кондор» у многих ассоциируется с небом и полетом, но CONDOR — это не авиакомпания и не птица, а аббревиатура названия исследования по определению безопасности и переносимости ряда НПВП у пациентов с остеоартритом и/или ревматоидным артритом (Celecoxib vs Omeprazole and Diclofenac for at-risk Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis patients). CONDOR — первое проспективное масштабное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, изучавшее влияние НПВП не только на верхний, но и на нижний отделы ЖКТ, в котором было задействовано 4484 пациента. Оно проводилось в течение полугода в 196 исследовательских центрах 32 стран мира, в том числе в Украине. Оценивали результаты независимые аудиторы. Рассматривался новый показатель клинически значимых событий верхнего и нижнего отделов ЖКТ. Традиционный критерий «язвенные осложнения» потребовал пересмотра для более глубокой оценки гастроинтестинальной безопасности.
Основные клинические симптомы остеоартроза — боль в суставах и ограничение активных и пассивных движений в них, скованность после отдыха, деформация суставов
Была разработана новая собирательная конечная точка «клинически значимых событий верхнего и нижнего отделов ЖКТ», которая учитывает наличие кровотечения или перфорации в тонкой и толстой кишке. Рекомендовано уделять особое внимание клинически значимому снижению уровня гемоглобина в крови за счет установленной или предполагаемой скрытой гастроинтестинальной кровопотери, включающей возможное кровотечение из тонкой кишки. В результате исследования был выявлен наиболее безопасный НПВП для всех отделов ЖКТ.
Друг всего ЖКТ
Целекоксиб — лекарственное средство, применяемое для лечения остеоартроза, которое может предотвратить повреждение ЖКТ. Это препарат нового класса, ингибирующий синтез простагландинов в терапевтических концентрациях у человека. Исследование CONDOR продемонстрировало, что целекоксиб статистически достоверно превосходит другие НПВП по безопасности в отношении клинически значимых событий верхнего и нижнего отделов ЖКТ у пациентов с высоким гастроинтестинальным риском. В исследованиях с применением капсульной эндоскопии было показано, что в отношении повреждений тонкой кишки целекоксиб в 4–9 раз безопаснее, чем традиционные НПВП. Поэтому на сегодняшний день значимым преимуществом обладают препараты, содержащие в качестве действующего вещества целекоксиб.
Преимущества очевидны
Терапия инновационными препаратами имеет столь очевидные преимущества с точки зрения безопасности, что, казалось бы, не может быть дешевле лечения традиционными НПВП. Однако, как свидетельствуют результаты фармакоэкономических исследований, терапия коксибами, в частности целекоксибом, позволяет значительно снизить стоимость лечения по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ за счет уменьшения непрямых расходов на устранение побочных эффектов, характерных для традиционных НПВП, и отсутствия дополнительных затрат на приобретение гастропротекторных и сердечно-сосудистых препаратов.
Хотелось бы еще раз напомнить, что рациональная терапия подразумевает применение клинически обоснованного и приемлемого препарата, хорошее знание механизмов действия, а также неблагоприятных эффектов и путей их предотвращения. Только так можно обеспечить эффективное и безопасное лечение.
