В зоне особого внимания: Helicobacter pylori
В июне 1984 г. в журнале The Lancet появилась небольшая статья о новом виде спиралевидных бактерий, которые были выявлены в биоптатах пациентов с хроническим гастритом, а также язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Неизвестная бактерия получила название Helicobacter pylori, а авторы статьи, австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен, в 2005 г. были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине [2]
Опасная бактерия
Открытие Уоррена и Маршалла совершило настоящую революцию в гастроэнтерологии, перевернув представления врачей о противоязвенной терапии. Оказалось, что язва — это заболевание, которое можно вылечить, принимая антибактериальные препараты. Впоследствии грамотрицательная бактерия Helicobacter pylori была обнаружена более чем у половины населения Земли, причем распространенность инфекции напрямую зависела от уровня социально-экономического развития [2].
В настоящее время H. рylori по-прежнему остается одной из наиболее распространенных инфекций во всем мире (в среднем — 50%). С наиболее высокой частотой ее диагностируют в развивающихся странах (80–90%), с более низкой — в Западной Европе (30–50%), Северной Америке (30–40%) и Австралии (20%). При этом терапия инфекции H. рylori остается недостаточно оптимизированной, в большинстве случаев назначается эмпирическим путем и дает худшие результаты по сравнению с терапией других более частых инфекционных заболеваний. В связи с этим режимы эрадикационного лечения H. рylori постоянно меняются и совершенствуются [3].
«Маастрихты»
Для выработки оптимальных подходов к диагностике и лечению H. рylori-ассоциированных заболеваний (НР) в 1987 г. была создана Европейская группа по изучению H. рylori (англ. — European Helicobacter Study Group, EHSG), которая периодически публикует рекомендации, называемые Маастрихтскими консенсусами, или «Маастрихтами» (от названия голландского города Маастрихт, в котором была проведена первая согласительная конференция EHSG). Каждый следующий «Маастрихт» является обновлением предыдущего [4, 5]. В частности, при выработке Консенсуса Маастрихт-3 (2005 г.) на основании анализа последних научных данных была подтверждена необходимость проведения эрадикации Н. pylori при функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Консенсус Маастрихт-3 также впервые включил показания к эрадикации Н. pylori при двух внежелудочных состояниях — железодефицитной анемии (ЖДА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) [5].
Читайте также: Против гастрита и язвенной болезни готовят новое оружие
Проблема резистентности
В то же время, по мнению некоторых гастроэнтерологов, EHSG монополизировала право определять стратегию и тактику антихеликобактерной терапии. В свою очередь результатом некоторых просчетов является распространение резистентных к антибактериальным препаратам штаммов H. рylori [4]. Действительно, несмотря на то, что бактерия H. рylori чувствительна к большому количеству антибиотиков, сама инфекция трудно поддается лечению. Эффективность многих часто рекомендуемых режимов терапии инфекции H. рylori все чаще снижается в связи с резистентностью бактерии к таким антибактериальным препаратам, как метронидазол, кларитромицин и фторхинолоны. Кроме того, трудности лечения связаны с очень большим количеством организмов H. рylori в желудке, создающим «эффект обсемененности», их способностью занимать разные ниши (например, внутриклеточные или в толстом слое слизистого геля желудка), а также высокой частотой повторного инфицирования жителей развивающихся стран [3].
«Хороший H. рylori — мертвый H. рylori»?
Тот факт, что, несмотря на многолетнюю активную борьбу с НР-инфекцией, распространенность язвенной болезни в большинстве стран мира остается неизменной, как и частота ее осложнений (10%), ставит под сомнение ведущую роль H. рylori в патогенезе язвенной болезни. В частности, инфекционная концепция развития заболевания не может объяснить ряд следующих особенностей, а именно: развитие НР-ассоциированной язвенной болезни только у 12–15% инфицированных; образование единичного язвенного дефекта, самопроизвольное рубцевание язвы через 3–5 нед, несмотря на сохраняющуюся колонизацию H. рylori; циклическое течение со спонтанной сменой рецидивов и ремиссий; роль одного возбудителя в развитии столь различных (взаимоисключающих) заболеваний, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и рак желудка [4].
Читайте также: Нанолекарство против язвы желудка
По мнению известного исследователя этой проблемы M.J. Blaser, H. рylori служат частью микробиоценоза человека и в зависимости от конкретных условий (обстоятельств) могут выступать в качестве как комменсалов (франц. соmmensal — сотрапезник), так и патогенов [6]. Также вполне вероятно, что под влиянием активной антибактериальной терапии, назначаемой в соответствии с угрожающим лозунгом «Хороший H. рylori — мертвый H. рylori», возникли многочисленные мутации, обусловившие селекцию цитотоксичных штаммов бактерий, резистентных к применяемым антибиотикам.
В этом контексте развитие язвенной болезни, связанной с НР-инфекцией, является не естественным исходом взаимодействия между H. рylori и макроорганизмом, а представляет собой случайный результат дисбаланса между бактерией и ее конкретным «хозяином», несущим определенные, только ему присущие признаки (наследственную предрасположенность, особую структуру, реактивность иммунной системы и др.) [4, 6].
Вместе с тем не удалось доказать связь цитотоксичных штаммов H. рylori с конкретными гастродуоденальными заболеваниями: ульцерогенных, канцерогенных и подобных штаммов H. рylori в природе не существует [4].
В чем «повинен» H. pylori, а в чем — нет?
Можно сказать, что истина, как это часто бывает, находится «где-то посередине». В четвертой согласительной конференции Маастрихт/Флоренция (2010 г.) участвовали 44 эксперта из 24 стран, которые сформулировали ряд утверждений на основании принципов доказательной медицины [7].
В частности, эрадикация H. pylori приводит к длительному улучшению состояния у одного из 12 пациентов, инфицированных H. pylori и страдающих функциональной диспепсией (это лучший результат среди всех известных методов лечения). Что касается ГЭРБ, то было подтверждено, что в целом H. pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и эффективность лечения заболевания. В эпидемиологических исследованиях была продемонстрирована отрицательная связь между распространенностью H. pylori, тяжестью ГЭРБ и частотой аденокарциномы пищевода.
Читайте также: Новые факты о Helicobacter pylori
Также эксперты пришли в выводу, что инфекция H. pylori и НПВП являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений. Установлено, что такой риск возрастает при наличии обоих факторов. Проведение эрадикации H. pylori абсолютно показано пациентам с язвенной болезнью в анамнезе перед началом приема НПВП. В то же время эрадикация H. pylori не снижает частоту язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, уже принимающих НПВП в течение длительного времени. В этом случае помимо эрадикации показан длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП). Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно получающих ИПП, способствует устранению воспаления и предотвращает прогрессирование гастрита до атрофической формы. Однако данные о снижении риска рака желудка отсутствуют.
Накоплены доказательства того, что после эрадикации H. pylori функция тела желудка улучшается. Однако связь данного факта с регрессом атрофического гастрита остается неопределенной. Нет данных о том, что эрадикация H. pylori может привести к регрессированию кишечной метаплазии. Считается, что в гистологическом каскаде, ответственном за переход хронического гастрита в аденокарциному, имеется «точка невозврата». После нее вероятность того, что эрадикация предотвратит рак желудка, очень мала. В то же время доказано, что эрадикация H. pylori может предотвратить прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка у человека, однако после развития кишечной метаплазии она хотя и замедляет прогресс, но не может полностью остановить его. При этом эрадикация H. pylori продолжает оставаться терапией первой линии при низкодифференцированной лимфоме желудка (MALT-лимфоме). Также имеются доказательства того, что инфекция H. pylori связана с развитием ЖДА неуточненной этиологии, ИТП и дефицита витамина В12. При этих заболеваниях необходимо проведение тестов на H. pylori, а при положительных результатах — эрадикация [7].
Подготовила Александра Демецкая,
канд. биол. наук
Литература
- Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. 1984 Jun 16;1 (8390):1311–5.
- Белоконева О. Нобелевские премии 2005 года. «Язвенная» бактерия // Наука и жизнь. — 2005; 12.
- Ткач С.М. Современные подходы к оптимизации терапии инфекции Helicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. — 2012; 5 (67).
- Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2013: 224 с.
- Щербаков П.Л., Корниенко Е.А., Кашников В.С. Лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori // Лечащий врач. — 2010; 7.
- Blaser M.J. Helicobacter pylori: Balance and inbalance // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998; 10: 15–18.
- Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV. Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. — 2012:. 6.
“Фармацевт Практик” #5′ 2016
