Врятовані з пекла
Ще кілька десятків років тому виживання людей з глибокими опіками і ураженням 30–50% поверхні тіла вважалося нездійсненною мрією. Нестерпні муки, втрата води, білків, електролітів, інфікування ран і, як правило, вкрай несприятливий прогноз… „Ми бачили пекло”, — так кажуть самі про себе потерпілі від безжальної стихії вогню
Свиня людині — друг!
У 1976 р. у Тернопільській міській лікарні № 1 відкрили опікове відділення, яке очолив молодий і перспективний лікар-практик, кандидат медичних наук Володимир Бігуняк. У той час в Україні не було ефективних методів лікування глибоких опіків. Хворих виходжували щотижневими перев’язками. Однак завдяки професору Миколі Повстяному, який перейнявся створенням опікових відділень у всіх обласних містах України, підходи в комбустіології поступово почали змінюватися. Українські фахівці вдало лікували шок, токсемію, робили пластичні операції. Проте питання, чим якнайшвидше прикривати опікові рани (адже саме від цього насамперед залежить життя хворих у важкому стані) залишалося без відповіді.. Спершу пробували використовувати трупну шкіру, але її не було у потрібній кількості. Тоді у 1979 р. за активної участі і підтримки Тернопільського медичного університету почали вивчати і виготовляти замінники шкіри. Наукові пошуки та тривалі практичні дослідження дали результат: тернопільські комбустіологи для прикриття опікових ран почали застосовувати свинячу шкіру – попервах свіжу, а потім спеціально оброблену, нетоксичну та неалергенну. Таку шкіру називають ксенотрансплантантом. Її консервують у рідкому азоті, а потім висушують при низькому тиску і температурі близько –80 °С. При температурі від 4 до 6 °С стерильно запакована шкіра може зберігатися кілька років.
Нині у Тернополі діє єдина в Україні лабораторія кріовакуумного консервування, вона оснащена за останнім словом техніки, створено банк ліофілізованих ксенодермотрансплантантів, а ПМП „Комбустіолог” виготовляє ксенотрансплантанти для всіх опікових центрів та відділень нашої держави — близько 1 млн 300 тис. см2 на рік.
Володимир Бігуняк довів, що поверхові опіки, закриті ксенотрансплантантами, гояться набагато швидше навіть без перев’язок. А для пацієнтів з глибокими опіками і значним ураженням шкіри — це єдиний шанс вижити.
На підтвердження своїх слів професор В. Бігуняк демонструє відеофільм про хлопчика з села поблизу Тернополя з глибоким ураженням 78% поверхні тіла. Коли бачиш понівечене тільце, оголені кістки і суглоби, стискається серце (під час показу фільму на науково-практичній конференції одна із учасниць втратила свідомість). За три місяці хлопчикові 9 разів проводили ксенотрансплантацію, 8 разів — автотрансплантацію. На останніх кадрах відео він заново вчиться ходити…
— У світовій медицині використовують різні замінники шкіри, здебільшого це трупна, штучна або вирощена у лабораторії шкіра (кератоноцити, фібробласти), — розповідає Володимир Бігуняк. — Однак її ціна для українців недоступна. Назву для порівняння кілька цифр: якщо вартість 1 см2 штучної шкіри імпортного виробництва в середньому коливається від 60 до 112 грн., то свинячої шкіри нашого виробництва — 0,3 грн. Тобто власна технологія замінників шкіри була необхідною як з медичної, так і з економічної точку зору — вона у 30 разів дешевша, ніж закордонні розробки. Тож не дивно, що нашими напрацюваннями зацікавилися в Росії, Білорусі та Узбекистані.
Впровадження в клінічну практику свинячих замінників шкіри дозволило знизити смертність хворих із важкими опіками на 30%, а терміни перебування в стаціонарі — до 18–20 днів.
Силікон проти рубців і шрамів
Опанувавши технологію лікування важких опіків, Володимир Бігуняк замислився над проблемою усунення післяопікових рубців і шрамів. Адже, одужавши, кожна людина мріє виглядати так, як і раніше.
Ще донедавна спеціально призначений для опікових хворих одяг з поліамідного волокна за шалені гроші закуповували в Іспанії, США, Польщі. Річ у тому, що для його виготовлення необхідно мати найточніші індивідуальні заміри хворого. Тож тернопільські спеціалісти вирішили самі виготовляти поліамідні вироби, змінивши при цьому їх компресію: одяг тепер тісніше прилягає до тіла, а значить шкіра відновлюватиметься швидше і буде гладенькою. А ще поліамідні панчішки помічні при варикозному розширенні вен: якщо їх поносити два-три місяці, то на місці ураженої ділянки не утворюватимуться варикозні вузли.
Окрім того, боротися з неестетичними наслідками опіків допомагають силіконові пластини, які прикладають і прибинтовують до ран після їх загоєння. Однак ці силіконові прокладки з успіхом можна застосовувати не тільки в комбустіології, але й для уникнення шрамів після інших хірургічних втручань, кесаревого розтину, травматичних ран. Тепер закуповувати силіконові пластини за кордоном немає потреби, їх також виготовляє тернопільське ПМП „Комбустіолог”.
130 років поступу
Опіки — найпоширеніші травматичні ураження. Серед термічних найчастіше трапляються опіки полум’ям, а найбільш високотемпературним є полум’я вольтової дуги під час короткого замикання високовольтних проводів чи приладів. Гарячі предмети спричинюють контактні опіки. Причиною глибоких уражень також стають електроопіки. Перелічені травми, навіть незважаючи на локальний характер, спричиняють інвалідизацію потерпілих, здебільшого людей молодого і середнього віку та дітей.
Вибір тактики та методів лікування опіків залежать від важкості травми, від глибини і площі термічного ураження. У країнах близького зарубіжжя розрізняють чотири ступені ураження тканин (класифікація опіків за глибиною ураження була прийнята у 1960 р. на Всесоюзному з’їзді хірургів).
У разі поверхових опіків відбувається самостійна епітелізація. При пограничних опіках мозаїчність ураження нерідко ускладнює самостійне загоєння, через мікроциркулярні порушення та інфікування рани можуть робитися глибшими, тому потерпілий потребує проведення автодермопластики. При глибоких опіках відбувається ураження шкіри на всю її товщину чи й глибших тканин — підшкірно-жирової клітковини, фасцій, м’язів, кісток. Глибокі опіки потребують оперативного лікування.
Лікувати опікових хворих хірургічним шляхом почали понад 130 років тому. У 1869 р. швейцарець Реверден уперше пересадив на гранулюючу рану маленький епідермальний клаптик шкіри пацієнта. У 1870 р. лондонський лікар Поллок, довідавшись про операцію свого колеги, пересадив шкіру на стегні у дівчини з післяопіковою гранулюючою раною дворічної давності.
В Росії в 1869 р. вперше здійснив пересадку шкіри С. Янович-Чайнський. Він відзначив, що чим товстіший клапоть пересаджуваної шкіри, тим він активніше розростається і надійніше приживається.
Над методом вільної шкірної пластики працювали в Німеччині та Австрії С. Шкляревський, О. Яценко та інші. У 1870 р. П. Пясецький здійснив пересадку шматочків шкіри у попередньо зроблені у грануляціях заглиблення, щільно фіксуючи трансплантати пов’язкою, удосконаливши тим самим метод Ревердена. У 1871 р. у дисертації Яценка підкреслювалося, що шкіра з підшкірно-жировою клітковиною не приживається.
У 1874 р. Тирш здійснив пересадку шкірних автотрансплантантів спочатку діаметром 1 см, а потім і більше. Цим способом вже можна було закривати значні за площею рани. Проте внаслідок нагноєння та лізису трансплантатів результати не завжди були позитивними.
Подальший розвиток вільної трансплантації при опіках відбувався шляхом збільшення площі шкіри для пересадки. Так, у 1893 р. Краузе пересаджував вже по 120-200 см2. Для виконання таких операцій виготовлялися спеціальні ножі, якими можна було зрізати більші, дозовані за товщиною трансплантати.
У 1929 р. Блаїр і Броун запропонували за допомогою пристрою, що присмоктувався (ретрактора), брати не повношаровий, а розщеплений клапоть шкіри товщиною 0,3–0,6 мм. Він добре приживався, а донорська рана гоїлася самостійно. Водночас було відзначено задовільні косметичні наслідки операцій. У 1937 р. Драгстедт і Вілсон вирішили наносити на клапоть розміром у 2/3 рани насічки в шахматному порядку, що суттєво збільшувало його площу.
Можливості лікувати обширні глибокі опіки значно розширилися у 1939 р., коли лікар Педжет та інженер Худа спільними зусиллями створили спеціальний інструмент — дерматом для взяття значних за площею і чітко дозованих за товщиною клаптиків шкіри. У 1946 р. з’явився дерматом М. Колокольцева, пізніше – механічні дерматоми Казанського заводу.
Проблема пластичного закриття опікових ран була вирішена, але наявність некротичних тканин, які спричинюють розвиток опікової хвороби та її наслідків, вимагала пошуку нових методів їх хірургічного видалення.
Перші спроби хірургічної обробки опіків належать Велсу (1929), Янгу (1942) Коупу (1947). У 1957 р. Макміллан і Артз провели успішне висікання глибоких опіків на площі 25% поверхні тіла.
У 1968 р. Янзековік описав методику тангенціального висічення струпа, а в 1969 р. Гейнес повідомив про загоєння у 30 хворих опіків, площею глибокого ураження до 15% поверхні тіла, яким проводили висічення некротичних тканин до фасції.
Термін „тангенціальна некректомія”, що виник у 1968 р., приписують Янзековіку.
Активна хірургічна тактика лікування опікових хворих набуває поширення. Найчастіше роблять раннє висічення некрозу у перші 5–7 днів після травми за типом хірургічної обробки рани.
На думку російських комбустіологів, нині вирішення проблеми дефіциту неураженої шкіри на фоні обширних та критичних для життя опіків насамперед пов’язане з використанням трансплантатів, отриманих на основі культивованих клітин шкіри людини (над лабораторною розробкою цієї технології на початку 70-х років працював Грін). У 1983 р. Белл вперше здійснив успішну трансплантацію культивованих епідермоцитів на опікові рани. У 1994 р. на Всесвітньому конгресі щодо опіків у Парижі доповіли про 500 подібних спостережень. Однак цей метод має низку недоліків: тривалі терміни отримання трансплантатів з кератиноцитів (близько 3 тижнів), доволі висока частота їх лізису, особливо у разі використання на гранулюючих ранах (до 84%) та висока вартість виготовлення (400 доларів США за 25 см2).
У Московському Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського Російської академії медичних наук (РАМН) розроблена методика, що ґрунтується на пластичному закритті опікових ран трансплантатами з культивованих аллофібробластів людини у комбінації з перфорованими сітчастими шкірними автоклаптями. Суть цієї методики визначається стимулюючим впливом трансплантованих на рану фібробластів на проліферацію епідермоцитів, що збереглися в рані, і епідермоцитів сітчастих клаптиків автошкіри. Такі операції отримали назву комбінованої автодермопластики з трансплантацією культивованих аллофібробластів.
В Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН створено банк культивованих клітин шкіри людини. Вчені пов’язують розвиток комбустіології в Росії з удосконаленням методів реконструктивної хірургії при локальних опіках та використанням культивованих клітин шкіри людини при обширних глибоких термічних ураженнях. Але, з огляду на ефективність та економічні переваги, метод тернопільського професора Володимира Бігуняка залишається поза конкуренцією.
Лариса Дедишина
