Вся правда о трамадоле
Трамадол – довольно старое обезболивающее средство. Немецкая фармацевтическая компания Grіnenthal GmbH разработала его в 1962 году. В терапевтических дозах трамадол практически безопасен. В то же время злоупотребление препаратом чревато формированием лекарственной зависимости. Дабы предотвратить бесконтрольное применение трамадол повсеместно причислили к препаратам рецептурного отпуска. Украина стала первой страной, включившей трамадол в перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров
Стоящий особняком
Трамадол – один из четырех наиболее часто назначаемых анальгетиков – используется в 70 странах мира при боли онкологического и неонкологического генеза, что в общем-то неудивительно, поскольку препарат хорошо зарекомендовал себя в послеоперационном обезболивании. Достаточно эффективен при синдроме фибромиалгии (ревматологическом заболевании, характеризующемся диффузной скелетно-мышечной болью, быстрой утомляемостью и снижением уровня болевого порога при пальпации в так называемых болевых точках): уже через 3-5 дней после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг у большинства пациентов уменьшается боль, тогда как длительная терапия трамадолом (на протяжении 4-6 месяцев) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, а также к нормализации уровня болевого порога в болезненных точках, правда, всего у 15-20% больных. Кроме того, в суточных дозах от 50 до 200 мг трамадол способен купировать сильную и умеренную боль при остеоартрозе крупных суставов столь же эффективно, как диклофенак или мелоксикам, не вызывая при этом побочных эффектов, свойственных НПВП. А в более высоких дозах (до 400 мг в сутки) он устраняет боль у онкологических больных с хроническим болевым синдромом.
Кстати сказать, с 1989 года трамадол применяют с несколько иной 
целью – для купирования мышечного тремора в постнаркозный период. Чем обусловлен «нетрадиционный» эффект, сказать сложно. Но достоверно известно, что анальгезирующее действие препарата реализуется через воздействие на мю-опиатные рецепторы и моноаминергические механизмы. Иначе говоря, подобно наркотическим анальгетикам, тому же морфину, к примеру, трамадол избирательно связывается с опиатными мю-рецепторами, но в отличие от наркотических анальгетиков одновременно подавляет обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина, тем самым нарушая передачу болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга.
Эффект от каждого механизма довольно слаб. В частности, по силе связывания с мю-опиоидными рецепторами трамадол в 6000 раз уступает морфину и в 10 раз – кодеину, тем не менее его обезболивающая активность вдвое выше, чем у кодеина, и всего в пять раз ниже, чем у морфина. Как выяснилось, причина сравнительно высокой эффективности трамадола кроется в синергетическом, взаимодополняющем действии мю-опиоидного и моноаминергического механизмов.
Но самое любопытное, что на ранних этапах изучения, когда была обнаружена способность трамадола избирательно связываться с мю-опиоидными рецепторами, его причислили к наркотическим анальгетикам. В категорию сильнодействующих ненаркотических препаратов он попал позже, после того, как удалось доказать, что:
– терапевтические (100 мг) и даже трехкратно терапевтические дозы (300 мг) трамадола несравнимо реже вызывают угнетение дыхания, эйфорию, развитие лекарственной зависимости и толерантности, чем эквивалентные по анальгезирующему действию дозы морфина;
– при длительном применении трамадола (опять-таки в терапевтических дозах) тошнота, головокружение, рвота и сухость во рту наблюдаются примерно в 5% случаев, а вероятность развития толерантности к препарату и лекарственной зависимости от него фактически сводится к нулю;
– у бывших наркоманов и лиц с опиатной зависимостью длительное применение терапевтических доз трамадола крайне редко приводит к развитию толерантности и лекарственной зависимости;
– трамадол невозможно использовать с заместительной целью при зависимости от героина и морфина.
Читайте также: Проклятие кокаина
В то же время в первый год продажи препарата в США в FDA поступило 83 сообщения об эпилептоморфных припадках и судорогах у пациентов, принимавших трамадол. В следующем году количество такого рода сообщений увеличилась почти в два с половиной раза.
Во многих сообщениях отмечалось, что судороги возникали в день приема, в основном у здоровых молодых людей в возрасте от 20 до 39 лет; что эту побочную реакцию вызывали терапевтические дозы трамадола, но передозировка увеличивала риск ее развития, впрочем, как и одновременное применение антидепрессантов, включая новые селективные ингибиторы обратного нейронального захвата и старые трициклические антидепрессанты.
После выведения трамадола на рынок в первые полтора года частота развития зависимости достигла пика – примерно два случая на 100 000 пациентов, в последующие полтора года этот показатель снизился примерно вдвое. Характерно, что в 97% случаев зависимость развивалась у пациентов, имеющих в анамнезе лекарственную зависимость от других препаратов. Причем некоторым больным для развития зависимости достаточно было всего одной дозы трамадола.
Стоит заметить, что, по осторожной оценке FDA, на одно сообщение о побочной реакции препарата приходится добрый десяток незафиксированных случаев.
Уникальная ситуация
Выводя трамадол на рынок, компания-изготовитель убеждала врачей, что вероятность его использования в немедицинских целях ничтожна. Действительно, за первые 14 лет применения препарата в европейских странах было очень мало сообщений о злоупотреблении: в пересчете на один миллион выписанных условных доз всего 0,23, то есть в 40 и 30 раз меньше, чем при использовании дигидрокодеина и кодеина фосфата в эквивалентных дозах.
На украинском фармацевтическом рынке трамадол появился в начале 90-х годов, а уже в середине – были зафиксированы первые случаи трамадоловой зависимости, в основном среди опиатных наркоманов, которые начинали переходить на трамадол либо для облегчения состояния отмены вследствие перерыва в употреблении кустарно изготовленных ацетилированных опиатов (так называемого ширева), либо пытаясь самостоятельно «соскочить» с инъекционного наркотика. И те и другие обычно принимали от 2 до 10 капсул, у некоторых суточная доза составляла 18-20 капсул. Часть наркоманов со стажем со временем стали употреблять трамадол в сочетании с инъекционными наркотиками, будь то героин или кустарные опиаты.
С 2000 года, по образному выражению заведующего кафедрой наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, профессора, доктора мед.наук Ивана Сосина, начался галопирующий рост злоупотребления трамадолом, главным образом среди молодежи. Сегодня, по его словам, каждый седьмой из десяти опиоманов, поступающих на лечение в наркологическую клинику, именно на трамадоле «апробировал» эйфорический, седативный, релаксирующий, «кайфовый» эффекты.
Читайте также: История «химического мессии», или Парадоксы ЛСД
У многих приобщение к трамадолу пришлось на подростковый возраст. Кто-то впервые принял несколько капсул препарата из любопытства, кто-то – из желания ощутить свободу, раскрепоститься, а кто-то – под влиянием более «опытных» друзей.
У некоторых подростков прием трамадола сопровождался тошнотой, рвотой, сильной головной болью, состоянием физического дискомфорта, но большинство испытывали приятные ощущения. Воспоминания о пережитом будоражили, вызывали навязчивое желание повторить «удачный» опыт. Незаметно для себя молодые люди переходили на ежедневный прием, и через 3-4 недели у них развивался синдром психической зависимости от трамадола, характеризующийся навязчивым влечением, которое выражается постоянными мыслями о наркотике, подавленностью в отсутствие такового, улучшением настроения в предвкушении его приема, и способностью в состоянии интоксикации достигать психического комфорта. (Не путать с эйфорий! Психический комфорт подразумевает не столько переживание удовольствия, сколько избавление от состояния неудовольствия.) Через 7-8 недель, а иногда и раньше, к синдрому психической зависимости присоединялся синдром физической зависимости. Синдром физической зависимости включает физическое влечение, способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации и абстинентный синдром, проявляющийся ознобом, жаром, мышечной болью, диспептическими нарушениями, приступами потливости и слабости.)
Словом, трамадоловая зависимость формировалась по тем же канонам, что и опиатная.
Но в клинике трамадоловой зависимости было весьма существенное отличие – эпилептоморфные припадки.
Дело в том, что, по некоторым данным, опиаты (тот же морфин) оказывают противосудорожное действие. Правда, систематическое злоупотребление опиатами может привести к эпилептиморфным расстройствам, однако это происходит редко. Преимущественно генерализованные эпилептические припадки развиваются у опиоманов при острых отравлениях многократно завышенными суточными дозами опиатов и принятых вдогонку барбитуратов, галлюциногенов или димедрола.
У пациентов же с трамадоловой зависимостью эпилептиморфные припадки возникали довольно часто, как правило, вследствие растущей толерантности и повторяющихся передозировок. На фоне хронической интоксикации трамадолом в сочетании с так называемой трамадоловой эпилепсией нарастали явления токсической энцефалопатии, а также метаболические, иммунологические, нейрохимические и гемодинамические нарушения. Более того, наблюдались специфические изменения личности больного, начиная с относительно нерезких характерологических особенностей в ранних стадиях болезни до симптомов слабоумия.
Ради полноты картины следует отметить, что пациенты, злоупотреблявшие трамадолом в течение нескольких лет, обычно выглядели на 15-20 лет старше сверстников и при этом уступали им в росте и объеме грудной клетки. Мотивация к избавлению от зависимости у них отсутствовала, лечению они поддавались хуже, чем опийные наркоманы.
Немало подростков, начав с регулярного приема трамадола, постепенно перешли на инъекционное потребление кустарно изготовленных опиатов или героина.
Вдобавок ко всему многолетняя трамадоловая зависимость, протекающая без ремиссий, неизбежно приводила к общему истощению с системным угнетением функций жизненно важных органов.
Ламара Львова, канд. биол. наук
“Фармацевт Практик”
