Неалкогольные поражения печени: стеатогепатит
Стеатогепатит – одну из форм жирового поражения печени, которая характеризуется накоплением жира в гепатоцитах (стеатозом) и воспалительно-некротическими процессами в ткани органа – традиционно связывали с влиянием этанола. Однако около 40 лет назад данная патология была описана у пациентов, не злоупотреблявших алкоголем. Неалкогольный стеатогепатит был выделен в самостоятельную нозологическую единицу, и с тех пор количество сообщений о заболевании постоянно растет. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что стеатогепатит в большинстве случаев характеризуется скрытым прогрессирующим течением с исходом в цирроз печени.
Случаи неалкогольного стеатогепатита описаны во всем мире, однако в связи с тем, что заболевание часто протекает бессимптомно, оценить реальные масштабы распространенности заболевания на сегодня проблематично. В то же время, известно, что в европейских странах данную патологию диагностируют приблизительно у 11% пациентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышенным уровнем трансаминаз сыворотки крови. С неалкогольным стеатогепатитом связаны до 40% случаев невирусного цирроза печени и 2-3% всех гепатотрансплантаций, выполняемых на стадии декомпенсированного цирроза печени.
Обычно заболевание развивается в возрасте 40-60 лет, однако есть сообщения о случаях неалкогольного стеатогепатита у молодых людей и даже подростков.
Причины неалкогольного стеатогепатита
С учетом установленных факторов риска заболевания принято выделять первичный и вторичный неалкогольный стеатогепатит. Первичное заболевание обычно ассоциировано с нарушениями липидного и углеводного обмена. Так, согласно данным ряда авторов, ожирение, особенно висцеральное, в 20-40% случаев приводит к развитию данной патологии. Тот факт, что неалкогольный стеатогепатит чаще отмечается у женщин (три случая из четырех), может быть связан как с гормональными факторами, так и с более высокой частотой ожирения среди представительниц прекрасного пола. Среди причин развития первичного неалкогольного стеатогепатита следует также отметить гиперлипидемию – повышенное содержание триглицеридов и/или холестерина в плазме крови натощак.
При сахарном диабете II типа (инсулинонезависимом) стеатоз печени развивается у каждого второго, а неалкогольный стеатогепатит – у каждого шестого пациента. Снижение чувствительности клеток организма к инсулину, как известно, может быть обусловлено влиянием наследственных (мутация генов, регулирующих процессы окисления свободных жирных кислот) или внешних факторов риска (высококалорийная диета, низкая физическая активность и др.).
Вторичный неалкогольный стеатогепатит имеет обычно мультифакторную природу. Среди причин развития заболевания следует отметить:
– нарушение обмена веществ;
– применение некоторых лекарственных препаратов (тамоксифена, амиодарона, метотрексата, глюкокортикоидов, эстрогенов, тетрациклина, антагонистов кальциевых каналов и др.);
– воздействие гепатотоксичных веществ (этанола, яда грибов, фосфорорганических соединений и др.);
– быстрое уменьшение массы тела у пациентов при строгой диете и голодании;
– длительное парентеральное питание;
– кишечный дисбиоз (нарушение микробиоценоза кишечника выявляют у 60% пациентов с неалкогольным стеатогепатитом);
– нарушение всасывания в кишечнике вследствие резекции тонкой кишки и др.
Примерно у 42% пациентов с неалкогольным стеатогепатитом не удается обнаружить факторов риска заболевания. В связи с этим активно дискутируется роль наследственности в развитии данной патологии.
Патогенез неалкогольного стеатогепатита сложен и до конца не исследован. На основании имеющихся на сегодня данных предложена так называемая теория «двух толчков», призванная объяснить механизмы развития заболевания. Согласно этой теории, «первым толчком» к развитию неалкогольного стеатогепатита является избыточное накопление липидов в цитоплазме клеток печени. Этот процесс может быть обусловлен избыточным поступлением свободных жирных кислот в печень, усилением синтеза и/или снижением скорости окисления жирных кислот в этом органе, а также снижением синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и выведения триглицеридов из печени в их составе.
«Первый толчок» – накопление жира в печени – в определенной степени является причиной «второго толчка» – развития воспаления. Дело в том, что свободные жирные кислоты являются субстратом перекисного окисления липидов, токсичные продукты которого могут вызвать воспалительные процессы в печени. В условиях оксидативного стресса также происходит нарушение целостности мембран гепатоцитов и их гибель. Немаловажную роль в патогенезе неалкогольного стеатогепатита играют повышение выработки провоспалительных цитокинов и экспрессия рецепторов к ним. Под влиянием продуктов перекисного окисления липидов происходит пролиферация липоцитов и активация процесса образования фиброзной ткани в печени. Неалкогольный стеатогепатит может прогрессировать в цирроз печени, приводить к печеночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме.
Читайте также: Редко, но метко: лекарственные поражения печени
У большинства пациентов неалкогольный стеатогепатит протекает бессимптомно. В этих случаях нарушение функций печени обнаруживается, как правило, случайно при обращении к врачу по поводу других заболеваний, чаще всего различных проявлений метаболического синдрома: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, заболевания периферических сосудов и т.д. У таких больных привлекают внимание такие неспецифические клинические симптомы, как общая слабость, повышенная утомляемость и неопределенное ощущение дискомфорта в верхнем правом квадранте живота, не имеющее отчетливой связи с воздействием каких-либо провоцирующих факторов. В 75% случаев при осмотре пациента с неалкогольным стеатогепатитом выявляют увеличение печени, в 25% случаев –– увеличение селезенки. Диспепсические проявления, желтуха, кожный зуд, признаки портальной гипертензии (асцит) наблюдаются редко, преимущественно на стадии цирроза печени.
Читайте также: Алкогольный гепатит: болезнь по доброй воле
В настоящее время диагностика неалкогольного стеатогепатита представляет значительные трудности. Она основывается на выявлении клинических, серологических, сонографических (УЗИ) и морфологических (биопсия печени) признаков хронического гепатита при исключении инфекционной, лекарственной, аутоиммунной и алкогольной этиологии.
Лечение неалкогольного стеатогепатита
На сегодня не предложено строгих схем ведения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Основная задача при установлении указанного диагноза – остановить прогрессирование болезни и, если возможно, предотвратить формирование цирроза печени. Прежде всего, необходимо устранить или ослабить влияние этиологических факторов заболевания. Соответственно, пациенту могут быть назначены диета с ограничением потребления жиров, постепенное снижение массы тела (резкое похудение может привести к усугублению болезни), соблюдение физической активности, контроль уровня глюкозы в крови, коррекция липидного обмена и др. Кроме того, необходима отмена потенциально гепатотоксичных лекарственных средств.
Медикаментозная терапия неалкогольного стеатогепатита обычно включает назначение гепатопротекторов: эссенциальных фосфолипидов, урсодезоксихолевой кислоты, антраля, адеметионина и др. Указанные лекарственные препараты хорошо зарекомендовали себя при лечении алкогольных поражений печени. С учетом патогенеза неалкогольного стеатогепатита особенно ценным являются антиоксидантные свойства ряда гепатопротекторов. Так, антраль активизирует репаративные процессы в гепатоцитах и способствует нормализации показателей структурно-функционального состояния печени, в частности, путем ингибирования процессов перекисного окисления липидов в крови и тканях и поддержания активность антиоксидантных систем организма.
Читайте также: Если нужно «поддержать печень», или Основные виды гепатопротекторов
Схемы лечения неалкогольного стеатогепатита могут включать также витамин Е и альфа-липоевую кислоту. Последняя является метаболическим стимулятором, способствует утилизации углеводов, оказывает противовоспалительное, антифибротическое и антиоксидантное действие. При сахарном диабете II типа назначают бигуаниды, лечебный эффект которых обусловлен угнетением глюконеогенеза и синтеза липидов в печени, снижением инсулинорезистентности и гиперлипидемии. С целью нормализации липидного обмена, снижения уровня трансаминаз и степени жировой инфильтрации и воспаления печени при неалкогольном стеатогепатите могут быть назначены гиполипидемические средства (клофибрат, гемфиброзил, орлистат).
В заключение следует отметить, что на сегодня этиопатогенез неакогольного статогепатита изучен недостаточно. Однако повышенный интерес гепатологов к данной проблеме позволяет надеяться на то, что в недалеком будущем все тайны этого коварного заболевания будут раскрыты.
Читайте также: Напечатанная печень
На фото: гепатоцит здоровой печени человека; сканирующая электронная микроскопия
“Фармацевт Практик”
