Ноцебо: погані очікування можуть бути шкідливими для вашого здоров’я
На відміну від свого «доброго братика» — ефекту плацебо — ноцебо не дуже відомий, погано досліджений та подекуди моторошний феномен. Ноцебо — це ефект негативних очікувань, що призводять до негативних явищ, яких за відсутності цих очікувань могло й не бути або вони могли бути меншими. Ноцебо справляє потужний вплив на результати лікування, тому важливо, щоб лікарі та фармацевти усвідомлювали ризики, пов’язані з ним, та намагалися мінімізувати їх
Ноцебо (від лат. nocebo — «я пошкоджую») — антитеза плацебо. Ефект ноцебо так само має психофізіологічну природу, але його механізми значно менш вивчені: завжди проблематично ставити експерименти з чимось, що погіршує самопочуття, а нерідко й здоров’я людей.
Ефекту ноцебо приписують багато дивних впливів, зокрема, його звинувачують в смерті людей. Так, у 70-ті роки минулого століття було описано випадок, коли пацієнт помер після того, як у нього було діагностовано рак у термінальній стадії, але аутопсія показала, що стадія хвороби була визначена хибно та наявна пухлина ніяк не могла спричинити смерть [1].
Нещодавно пацієнт, який брав участь у клінічних випробуваннях антидепресанта, проковтнув одразу 29 капсул та у важкому стані з гіпотонічним кризом був доставлений у лікарню. Але симптоми передозування швидко зникли, щойно він дізнався, що приймав плацебо, а не справжній препарат [2].
Ефект ноцебо також «призначили» відповідальним за феномен масових психогенних хвороб, коли без видимої причини в спільнотах швидко поширюються якісь симптоми. Схоже, саме ноцебо може пояснити реакції деяких людей на Wi-Fi або вітрогенератори, які свого часу безпідставно звинувачували у тому, що вони спричиняють головний біль, запаморочення, втому. Психологи списують на ноцебо і інцидент в посольстві США у Гавані в 2017 р., коли дипломати раптом почали скаржитися на втрату слуху — вони чомусь вирішили, що кубинці атакують їх загадковими звуковими хвилями [3].
Лікарі зазвичай ігнорують ефект ноцебо, однак, він може мати сильніший вплив, ніж плацебо. Негативні очікування часто формуються швидше, ніж позитивні. Це пояснюється тим, що наше тіло повинно бути готове швидко відреагувати на будь-які виклики, зокрема побічні ефекти лікування.
Ефект ноцебо можна регулярно спостерігати в клінічних випробуваннях: тип та частота побічних ефектів у групах, які отримують експериментальне лікування та плацебо, зазвичай дуже схожі. Тобто для появи «небажаних ефектів» достатньо прочитати інструкцію, де про них ідеться, та щось прийняти — неважливо, активний препарат чи «пустушку». При цьому негативні наслідки, зумовлені відповідними очікуваннями, часто з’являються швидше, ніж лікарський засіб взагалі може спричинити якусь фізіологічну дію.
Читайте також: Плацебо може працювати навіть тоді, коли ви знаєте, що це плацебо
Не тільки психологія
Психологи та нейрофізіологи, які вивчають ефекти плацебо та ноцебо, намагаються зрозуміти як формується у людини біль. Біль — дуже суб’єктивне відчуття, яке залежить не тільки від сили больової стимуляції, але й від внутрішнього стану, переконань, очікувань людини. Це підтверджує цікавий експеримент з «ілюзією гумової руки». Як це виглядає?
Учасник експерименту ховає свою руку так, щоб її не бачити, а дослідник розміщує перед ним гумову руку. Спочатку і справжня рука учасника, і гумова синхронно отримують однакові подразнення, наприклад, погладжування великого пальця. Але вже скоро в учасника виникає враження, що він «відчуває» все, що відбувається з гумовою рукою, і коли дослідник подразнює гумову руку, вже не чіпаючи справжню, учасник справді відчуває дотики, біль, тепло.
Цю модель застосовували для вивчення ефекту плацебо: на гумову та справжню руки наносили крем та казали учаснику, що він має знеболювальні властивості (насправді крем їх не мав). І, дійсно, нанесення крему зменшувало больові відчуття при подразненні гумової руки. В даному експерименті біль, який відчувала людина, взагалі не був пов’язаний з реальними подразниками, а виникав, посилювався та зменшувався залежно від переконань людини [4].
Пацієнтам варто пояснити силу власних очікувань, як хороших, так і поганих. Відомо, що навіть коли пацієнти знають, що їм прописали плацебо, ефект все одно наявний
Утім, плацебо та ноцебо — не суто психологічні феномени, як вважалося ще 15 років тому. Сьогодні за допомогою функціональної МРТ доведено, що ці ефекти асоційовані з певними нейробіологічними змінами на різних рівнях. Ці зміни фіксували в різних ділянках ЦНС, що відповідають за модуляцію болю [5].
Від чого залежить ефект ноцебо
На очікування людини впливає не тільки вивчення переліку можливих небажаних ефектів ліків або якоїсь медичної процедури, а й багато інших факторів. Наприклад, є свідчення, що у людей можливі гірші очікування від генеричних лікарських засобів та біосимілярів порівняно з оригінальними препаратами [6].
Читайте також: Биосимиляры и генерики: в чем разница?
Крім того, відомо, що на очікування впливає вартість ліків: від дорогих (з точки зору пацієнтів) засобів вони сподіваються більшого терапевтичного ефекту, але впевнені, що й ризик побічних ефектів у них вищий, ніж у дешевих препаратів. Це було підтверджено в експерименті з «дорогим» та «дешевим» кремом, який нібито призначали для лікування атопічного дерматиту, але він міг спричинити небажаний ефект — підвищену чутливість до болю (гіпералгезію). Насправді активної речовини не було в жодному з кремів, але ті, хто отримував «дорогий» препарат, оцінювали рівень чутливості до болю в середньому вище, ніж ті, хто користувався «дешевим» засобом [5].
Читайте також: Как цена лекарства, по мнению пациентов, связана с побочными эффектами
Через те, що люди в різних країнах, представники різних культур та верств населення мають різний ступінь довіри до медицини, відмінні уявлення про характеристики ліків, їхню ціну та якість, ефект ноцебо, безумовно, залежить від «культурної» складової. Загалом, чим вищий ступінь віри та довіри людини до лікарських засобів, медичної процедури або якогось «медичного» ритуалу, тим більш вираженими будуть ефекти плацебо та ноцебо. Наприклад, в деяких культурах поширене переконання, що маленькі пігулки справді дієві, тому вони й маленькі. В інших, навпаки, переважають довіра та повага до великих пігулок. І це, ймовірно, також впливає на плацебо- та ноцебо-відповідь.
Лікарі зазвичай ігнорують ефект ноцебо, однак, він може мати сильніший вплив, ніж плацебо
Звичайно, важливим фактором у розвитку плацебо- та ноцебо-ефекту є індивідуальні особливості людини. Відомо, що є особи, які демонструють ці ефекти миттєво та сильно, а є такі, які не відповідають взагалі. Вважається, що існує кореляція між сугестивністю (здатністю піддаватися навіюванню та іншим психічним впливам) та больовим досвідом людини. Відмічено також, що ефекти плацебо та ноцебо частіше притаманні тим, хто легко піддається гіпнозу [3].
Етична дилема
Через ефекти плацебо та ноцебо перед лікарями та фармацевтами постає етична дилема. З одного боку, вони зобов’язані повідомити, а пацієнти мають право дізнатися про можливі побічні ефекти лікування, а з іншого — це підвищує ризики, пов’язані з негативними очікуваннями хворого. Що робити?
Психологи запевняють, що брехати та замовчувати можливі побічні ефекти не треба незалежно від етичних міркувань, оскільки це може зруйнувати довіру пацієнта до лікаря та зрештою стати причиною ще більших проблем. Справа в тому, що відносини, які складаються між лікарем (або фармацевтом) та пацієнтом, значною мірою впливають на результати лікування. Довіра, емпатія, взаємоповага можуть сприяти успіху лікування, зокрема через посилення ефекту плацебо та послаблення — ноцебо. Професіоналу треба подавати інформацію збалансовано, пояснювати переваги та можливі труднощі лікування, щоб хворий розумів логіку призначення. Не треба приховувати можливі побічні ефекти, але акцент треба робити на позитивних очікуваннях [3].
…Формування довіри у відносинах з пацієнтом та надання йому збалансованої інформації про лікарський препарат з акцентом на позитивних очікуваннях в багатьох випадках може підвищити ефективність та покращити переносимість лікування
Пацієнтам варто пояснити силу власних очікувань, як добрих, так і поганих. Відомо, що навіть коли пацієнти знають, що їм прописали плацебо, ефект все одно наявний. Це підтверджує, що прозорі відносини, побудовані на довірі, допомагають нівелювати негативні та скористатися позитивними очікуваннями.
Існує інший, компромісний шлях вирішення проблеми ноцебо: часткове замовчування побічних ефектів. До кожного пацієнта має бути індивідуальний підхід: одні хочуть знати абсолютно все про своє лікування, інші — навпаки. Останніх — не менше третини, і вони зазвичай згодні знати лише про ті побічні ефекти, які справді небезпечні та загрожують життю, решта для них неважлива [3].
Читайте також: Заговоры и заклинания: магия, суеверия или мудрость предков?
Принципове питання: чи можна обернути побічні ефекти, які виникли через ефект ноцебо? Схоже, так, навіть можна перетворити ноцебо на плацебо. Проблема в зміні очікувань: теоретично людину можна «перепрограмувати», зруйнувати негативні асоціації та вибудувати позитивні. В експериментах вдавалося перевчити учасників таким чином, що подразник, який спочатку через негативні очікування, викликав посилені негативні відчуття, згодом починав викликати позитивну реакцію та робив негативні відчуття навіть меншими, ніж в осіб контрольної групи [7].
Сьогодні ми багато чуємо про індивідуальний підхід до лікування і персоналізовану фармакотерапію, які мають враховувати генетичні особливості та тонкощі метаболізму конкретної особи. Однак персоналізований підхід має передбачати також психологічні аспекти, які модулюють і терапевтичну, і побічну дію лікарського засобу. Тому формування довіри у відносинах з пацієнтом та надання йому збалансованої інформації про лікарський препарат з акцентом на позитивних очікуваннях в багатьох випадках може підвищити ефективність та покращити переносимість лікування.
Список літератури знаходиться в редакції
Тетяна Ткаченко,
канд. біол. наук
“Фармацевт Практик” #5′ 2018
