Наука

Сучасний стан використання сполук канабісу в світовій медичній практиці

Стаття надрукована в журналі “НТА: Оцінка технологій охорони здоров’я”, 2019, №2, с.27-40 (https://www.hta.ua/) та публікується з люб’язного дозволу редакції журналу

В.О. Усенко, лікар-анестезіолог, науковий радник ПАТ «Фармак», член УМЕС, магістр управління міжнародним бізнесом, магістр з управління якістю,
К.Л. Косяченко, д. фарм. н., президент Громадської спілки «Українське агентство з оцінки технологій охорони здоров’я», член Координаційної ради УМЕС, професор кафедри організації та економіки фармації Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Вступ

В Україні виникла необхідність розглянути можливість використання групи сполук «канабіс, смола канабісу, екстракти і настоянки канабісу» в медичних та наукових цілях для розробки нових сучасних вітчизняних медичних технологій та лікарських засобів (ЛЗ) для покриття потреб системи охорони здоров’я України.

Як зазначено в петиції до Верховної Ради України: «Законодавчо врегулювати канабіс для науки та медицини — захистити конституційні права громадян»[1]. Сьогодні в Україні понад два мільйони громадян позбавлені доступу до ефективного лікування засобами на основі сполук канабісу.

Серед них:

• більше 20 тис. дітей з фармрезистентними формами епілепсії;
• сотні тисяч онкохворих;
• більше 100 тис. паліативних пацієнтів;
• десятки тисяч ветеранів війни із посттравматичним стресовим розладом.

Усі вони щодня страждають від неможливості використання ефективних ЛЗ. Нашим співгромадянам необхідно надати доступ до ефективного лікування препаратами, якими користуються мільйони хворих у цивілізованих країнах світу. Ключовими складовими таких препаратів є фітоканабіноїди — активні компоненти, що містяться у коноплях.

Використання ЛЗ на основі конопель врегульовано законами Канади, США, Австрії, Бельгії, Чехії, Данії, Хорватії, Фінляндії, Франції, Німеччини, Ірландії, Італії, Люксембурга, Нідерландів, Португалії, Словаччини, Іспанії, Швеції, Швейцарії, Великої Британії, Малайзії, Таїланду, Кореї, Польщі тощо. По всьому світу активно здійснюється реабілітація конопель, бо там ніколи (на відміну від України) не припинялася наукова робота щодо вивчення лікувальних властивостей цієї рослини. Водночас в Україні усі канабіноїди перебувають у списку речовин, які не можуть бути використані в медицині та наукових дослідженнях. Чинним законодавством передбачено кримінальне переслідування вчених за дослідження терапевтичної цінності канабіноїдів, і лікарів, що наважаться полегшити стан хворих, а також пацієнтів — за реалізацію права людини на доступ до ефективного лікування.

Автори петиції вимагають законодавчо врегулювати доступ пацієнтів до препаратів з канабісу під час лікування хронічного болю, епілепсії, анорексії, посттравматичного синдрому, захворювань імунної системи, артриту та ревматизму, астми, хвороби Альцгеймера, хвороби Паркінсона, хореї Гетінгтона, герпесу, виразок, втрати ваги під час СНІДу, діабетичної нейропатії, різних форм склерозу та багатьох інших важких хвороб.

Останнім часом у світі активно переглядається позиція використання групи сполук «канабіс, смола канабісу, екстракти і настоянки канабісу» в медичних та наукових цілях. До цього процесу активно долучилися ВООЗ і ООН.

Члени 40-го Експертного комітету ВООЗ (ООН) з питань залежності від наркотиків 4–7 червня 2018 року презентували попередні наукові висновки щодо сполук на основі канабісу: рослина канабісу і смоли канабісу, екстракти та настоянки канабісу, дельта-9-тетрагідроканабінол (Δ9-ТГК) та ізомери ТГК [2]. Експерти ВООЗ узагальнили світові наукові дослідження щодо безпечності компонентів конопель та потенціал використання канабісу в медицині. На додаток до цих попередніх оглядів було проведено остаточний критичний огляд канабідіолу (КБД, CBD)[3], сполуки канабісу, яка не є психоактивною та не викликає залежності.

З 12 по 16 листопада 2018 року відбулося 41-ше засідання Комітету експертів ВООЗ (ООН) з наркотичної залежності (Expert Committee on Drug Dependence — ECDD) [4], на якому були розглянуті рекомендації, зроблені на 40-му засіданні у червні 2018 року щодо попереднього перегляду використання канабісу та речовин, пов’язаних з ним, та остаточні критичні огляди сполук на основі канабісу: рослина канабісу і смоли канабісу [5], екстракти та настоянки канабісу [6], ТГК [7] та ізомери ТГК [8] для визначення найбільш відповідного рівня міжнародного контролю для канабісу та речовин канабісу. Також розглядалося питання про те, чи повинна ВООЗ рекомендувати зміни рівня їх міжнародного контролю. Як результат цього засідання 24 січня 2019 року ECDD скерував листа до Генерального секретаря ООН з пропозиціями зміни режиму контролю «канабіс, смола канабісу, екстракти і настоянки канабісу» в Єдиній конвенції ООН про наркотичні засоби 1961 року та конвенції ООН з психотропних речовин 1971 року [9]. Стосовно КБД, сполуки канабісу, яка не є психоактивною та не викликає залежності, ECDD зазначив, що «препарати, які містять переважно КБД і не більше 0,2% ТГК, не підпадають під міжнародний контроль.

Тринадцятого лютого 2019 року була схвалена резолюція Європейського парламенту в якій йдеться про вирішення спільно з Комісією ЄС проблем стосовно бар’єрів для проведення досліджень медичного канабісу [10]. Депутати Європарламенту проводитимуть опитування серед членів Комісії стосовно того, як ЄС може підтримувати якісні дослідження ЛЗ на основі канабісу та встановлювати стандарти для медичного канабісу з метою убезпечення споживачів.

У резолюції підкреслюється необхідність чіткого розмежування між медичним застосуванням засобів та препаратів на основі канабісу та іншими видами його використання. У резолюції міститься заклик до членів Комісії ЄС та держав-членів долати регуляторні бар’єри, які обтяжують наукові дослідження, і пропонується належним чином фінансувати ці дослідження та сприяти підвищенню рівня знань щодо використання медичного канабісу серед професіоналів охорони здоров’я.

Депутати Європарламенту вважають, що існує чимало доказів того, що канабіс і канабіноїди мають терапевтичний ефект для лікування хронічного болю у дорослих, викликаних хіміотерапією нудоти і блювання, а також поліпшення симптомів спастичності м’язів при розсіяному склерозі.

Хоча ВООЗ офіційно рекомендувала не вважати КБД контрольованою речовиною, законодавство в країнах-членах ЄС з використання канабісу в медичних цілях все ще суттєво відрізняється.

В Україні ситуація з доступу до цих ліків є катастрофічною. Останній варіант Стратегії державної політики щодо наркотиків на період до 2020 р. був затверджений розпорядженням КМУ від 28 серпня 2013 р. № 735-р[11]). З того часу нічого не переглядалося. Нової стратегії на 2020–2025 рр. немає.

Також у КМУ досі не підготував порядку розробки нових наркотичних засобів та психотропних речовин науково-дослідними установами всіх форм власності. Закон «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори»[12] дозволяє це робити, але підзаконного акта у вигляді порядку розробки нових наркотичних засобів та психотропних речовин від КМУ на виконання цього Закону (тобто як це регламентується) досі немає.

Комітетом з питань охорони здоров’я Верховної Ради України розглядався проект Закону про внесення змін до Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» (щодо порядку обігу підконтрольних речовин) 4533 від 27.04.2016[13], у якому передбачалося внесення змін до низки Законів України задля врегулювання медичного використання канабісу. Але, на жаль, він так і не був винесений на голосування до Верховної Ради України.

Також не було перегляду постанови КМУ від 6 травня 2000 р. № 770 «Про затвердження Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів»[14] у відповідності до сучасних наукових і медичних оглядів та рекомендацій ВООЗ та розвитку медичної науки у світі, зокрема таблиці 1, списку № 1 «Особливо небезпечні наркотичні засоби, обіг яких заборонено» та списку № 2 «Особливо небезпечні психотропні речовини, обіг яких заборонено».

В огляді наведено інформацію щодо сучасного стану речей та досвіду використання сполук «канабіс, смола канабісу, екстракти і настоянки канабісу» в медичних та наукових цілях а також надані рекомендації щодо можливості використання та адаптації цього досвіду в Україні.

Обговорення

Що розуміють під медичним застосуванням канабісу та канабіноїдів?

«Медичне використання канабісу і канабіноїдів» може стосуватися широкого спектру препаратів і засобів, які можуть містити різні активні інгредієнти і мати різні шляхи введення. Хоча на практиці деякі терміни в цій сфері часто використовуються досить вільно, відмінності між ними мають як регуляторні, так і медичні наслідки. Тому, в грудні 2018 року, Європейський центр моніторингу наркотиків та наркоманії (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction — EMCDDA) у своїй доповіді «Медичне застосування канабісу та канабіноїдів» запропонував чітке визначення термінології з метою уникнення плутанини під час розробки політики з медичного застосування канабісу і канабіноїдів країнами ЄС (рис. 1)[15].

Однією з важливих відмінностей між різними типами засобів на основі канабісу та канабіноїдів для медичного застосування є ЛЗ, які пройшли шлях реєстрації як звичайний ЛЗ або як традиційний рослинний препарат, або є засобами, які не проходили традиційного регуляторного шляху як ЛЗ. Для цієї категорії засобів використовується термін «лікарський засіб» (medicinal product), під яким розуміють зареєстровані в регуляторних органах продукти рослинного походження та синтетичного походження, що містять канабіноїди.

До другої категорії належать препарати на основі сировини з коноплі Cannabis sativa, наприклад, верхівки квітів, смола, олії, екстраговані з рослини, концентровані екстракти конопель та інші препарати канабісу, такі як м’які гелі, настоянки або харчові добавки. Ці засоби не проходили традиційного регуляторного шляху реєстрації, тобто вони мають інший шлях допуску на ринок країн ЄС. Для цієї категорії засобів використовується загальний термін «препарати конопель» (cannabis preparations).

Препарати конопель на основі сировини з цієї рослиниможуть мати статус «магістральні» або «екстемпоральні» прописи, тобто приготовлені в аптеці фармацевтом за рецептом і призначені для індивідуального застосування окремим пацієнтом, або сировина конопель. Окрім того, препарати конопель можуть виготовлятися в промислових масштабах фармацевтичними виробниками як стандартизовані засоби. Прикладами стандартизованих препаратів конопель у ЄС є препарати, які включають похідні квітів канабісу Bedrocan, грануляти Bediol, олійні екстракти, такі як Tilray 10:10 Balance.

Препарати канабісу можуть сильно відрізнятися за складом, в залежності, наприклад, від сорту конопель, умов вирощування і способів виготовлення та зберігання. Це означає, що вони можуть бути важкими для перевірки ефективності із застосуванням традиційних дизайнів клінічних випробувань, але їх використання є дуже поширеним. Тому у цьому випадку термін «Медичне використання канабісу і канабіноїдів» означає використання не лише ЛЗ рослинного та синтетичного походження, що містять канабіноїди, але й використання препаратів конопель для медичних цілей шляхом куріння, випаровування або перорального прийому.

Рис. 1. Канабіс і канабіноїди використовуються в медичних цілях — широка типологія [16].

Три категорії продукції на основі сполук канабісу в країнах ЄС

• «Лікарський засіб» (medicinal product) на основі сполук канабісу — зареєстровані в регуляторних органах продукти рослинного походження та синтетичного походження, що містять канабіноїди:
  – «хімічні» ЛЗ (зареєстровані по одній з процедур ЄС або країни ЄС);
  – рослинні ЛЗ (зареєстровані спрощеним шляхом як традиційні (рослинні) ЛЗ у відповідності до Herbal Directive 2004/24/EC).
• «Препарати конопель» (cannabis preparations) — засоби, які не проходили традиційного регуляторного шляху реєстрації, тобто вони мають інший шлях допуску на ринок країн ЄС (наприклад, магістральні або екстемпоральні прописи, тобто приготовлені в аптеці фармацевтом за рецептом і призначені для індивідуального застосування).
• Харчові добавки на основі сполук конопель — продукція у відповідності з вимогами Регламенту ЄС № 2015/2283 про нові харчові продукти

Лікарські засоби рослинного та синтетичного походження, що містять канабіноїди (рисунки 2–11)

Рис. 2. Цезамет (набілон) капсули 1,0 мг [17]

Як відомо, багато онкохворих, що проходять лікування хіміотерапією, страждають від блювання та нудоти, препарат набілон може бути призначений спеціалістом з метою полегшення або зняття цих симптомів, але лише в тому випадку, коли інші методи лікування не допомогли або не підходять.

Набілон —препарат у вигляді капсули для внутрішнього прийому, який є синтетичним канабіоїдом, який за структурою та дією подібний до TГК. Він зареєстрований у Великій Британії, а це означає, що препарат пройшов суворі тести на якість і безпеку і, як доведено, має медичну користь.

Цезамет (набілон) зареєстрований також у США[18] та Канаді[19] (в Канаді капсули 0,25 мг, 0,5 мг та 1,0 мг). Ці ЛЗ мають дуже тривалий термін їх використання (вперше Цезамет був зареєстрований у Канаді ще у 1981 р.[20], а в США — у 1985 р.[21]

Окрім того, Цезамет (набілон) використовувався та використовується і поза межами затверджених показів для лікування хронічного болю, у том числі й болю не пов’язаного з онкологічними захворюваннями.[22] У зв’язку зі змінами ставлення у світі щодо ЛЗ, які містять ТГК, наразі різко зросла кліькість дослідженнь використання дронабіолу як для лікування хронічного болю, так і за іншими показами, які не були затверджені раніше.

Рис. 3. Марінол (дронабінол) капсули 2,5 мг, 5 мг, 10 мг[23]

Дронабінол — це синтетична речовина, яка є енантіомерною формою (-) – транс-Δ9-тетрагідроканабінолу. ЛЗ дронабінолу не містять інших ізомерів ТГК [24].

Лікарський засіб дронабіолу (Марінол [25], Сіндрос [26]) зареєстровані Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами США (Food and Drug Administration — FDA) як безпечні та ефективні ЛЗ для лікування анорексії, індукованої ВІЛ/СНІД, і нудоти та блювання, викликаних хіміотерапією [27].

Рис. 4. Сіндрос (дронабінол) розчин для перорального застосування 5 мг/мл [28]

Дронабінол застосовується у США ще з 80-х років ХХ століття для посилення апетиту у пацієнтів з ВІЛ/СНІД, а також для лікування важкої нудоти і блювання, спричинених хіміотерапією раку. У США препарат також використовувався та використовується лікарями і поза затвердженими FDA показаннями для полегшення стану пацієнтів, які страждають від хронічного болю [29], у тому числі й невропатичного, при розсіяному склерозі [30]. Це пов’язано з тим, що при існуючих режимах міжнародного контролю за цими речовинами було дуже важко проводити широкомасштабні дослідження для представлення їх достатньої кількості для офіційного затвердження цих показів.

Рис. 5. Сатівекс (набісімолс), спрей для слизової оболонки порожнини рота[31]

Набісімолс (Sativex) — ЛЗ на основі канабісу у вигляді спрея, який розпилюється в рот. Речовини КБД та TГК, які містяться в Набісімолсі є, на відміну від тих, що містяться в Марінолі (дронабінолі) або Цезаметі (набілоні), натурального, а не синтетичного походження. Цей ЛЗ зареєстрований у Великій Британії для людей зі спазмами м’язів, пов’язаних з розсіяним склерозом, які не можна усунути іншими методами лікування.

Варто відмітити, що доступність цього ЛЗ в Національній службі здоров’я NHS (National Health Service ) обмежена. Національний інститут здоров’я та опіки (NICE) не рекомендує лікарям NHS призначати Сатівекс, оскільки, з точки зору NICE, це є економічно не вигідним.

Рис. 6. Сатівекс, спрей для слизової оболонки порожнини рота

Відомі факти, що медичний канабіс може допомогти у полегшенні певних типів болю і наразі проводиться низка клінічних досліджень з метою накопичення доказової бази, достатньої для внесення цих показань до інструкції для медичного застосування.

Рис. 7. Сатівекс, спрей для слизової оболонки порожнини рота GW Pharmaceuticals

Наразі Сатівекс є єдиним ЛЗ на основі канабісу, який зареєстрований у MHRA (Agency for Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) Великої Британії для лікування спазмів м’язів у дорослих з розсіяним склерозом. Хворі цієї країни також мають доступ і до незареєстрованих у них ЛЗ та препаратів конопель.

У 2018 р. у Великій Британії в два етапи проводили перегляд медичних переваг канабісу [32]: огляд існуючих доказів провідними медичними працівниками Великої Британії та оцінка Консультативної ради з питань неправомірного використання наркотиків (Advisory Council on the Misuse of Drugs — ACMD) щодо стану віднесення ЛЗ канабісу до наркотичних речовин. У результаті були отримані дані, що підтверджують терапевтичні переваги лікарського канабісу при деяких захворюваннях. Після цього ACMD повідомив, що клініцистам у Великій Британії має бути надана можливість призначати ці продукти, якщо вони відповідають певним вимогам та стандартам [33].

Міністерство внутрішніх справ Великої Британії переглянуло регуляцію медичних препаратів, виготовлених на основі діючих речовин канабісу. В липні 2018 р. було оголошено про плани щодо перенесення ЛЗ на основі канабісу до іншого додатка контрольованих засобів, щоб розширити їх доступність в NHS. Нові правила набули чинності 1 листопада 2018 року [34].

Ці правила вводять визначення продуктів на основі канабісу для медичного використання. Лише ті продукти, які відповідають цьому визначенню, будуть перенесені у додаток 2 Положення про зловживання наркотиками за 2001 р. (Schedule 2 drug under the 2001 Misuse of Drugs Regulations). Щоб вважатися засобом на основі канабісу для медичного застосування продукт повинен відповідати трьом вимогам:

1. Бути препаратом або продуктом, який містить канабіс, смолу канабісу, канабінол або похідну канабінолу.

2. Бути виготовленим для медичного застосування у людини.

3. Бути ЛЗ, речовиною або препаратом, призначеним для використання як інгредієнта ЛЗ або для виробництва інгредієнта ЛЗ.

Будь-який продукт, який відповідає цим трьом критеріям, вважається «засобом на основі канабісу для медичного використання у людей» і є препаратом за додатком 2 відповідно до Положення про зловживання наркотиками за 2001 рік. Ці правила включають необхідність ведення реєстру контрольованих речовин та відповідність вимогам щодо безпечного зберігання.

Як пацієнти у Великій Британії можуть отримати доступ до продукту на основі канабісу для медичного застосування?

З 1 листопада 2018 р. пацієнти мають три способи доступу до ЛЗ на основі канабісу:

1. Лікарі, прізвища яких є у реєстрі фахівців GMC (General Medical Council Specialist Register), тобто ті, які мають ліцензію на медичну практику, можуть призначати ЛЗ на основі канабісу як неліцензійний «спеціальний» ЛЗ (див. нижче).

2. Учасники клінічних випробувань можуть отримувати продукт на основі канабісу, який не зареєсрований у Великій Британії як досліджуваний ЛЗ.

3. Лікарі можуть призначати ЛЗ, що зареєсрований MHRA (в даний час лише у Великій Британії зареєстровано лише Sativex).

Процедура призначення препарату обмежена лише лікарем у реєстрі фахівців GMC, де продукт на основі канабісу може бути незареєстрованим «спеціальним» ЛЗ для використання конкретним пацієнтом. Коли продукт отримає реєстрацію від MHRA, він буде доступним для призначення відповідно до будь-якого іншого препарату Schedule 2.

Що таке «спеціальний» ЛЗ?

Нові правила означають, що лікарі в реєстрі фахівців GMC (ліцензовані лікарі), можуть призначати продукти на основі канабісу для медичного використання як «спеціальні». «Спеціальні ЛЗ» — це незареєстровані ЛЗ, які виробляються або закуповуються спеціально для задоволення особливих клінічних потреб конкретного пацієнта.

«Спеціальні ЛЗ» не мають реєстрації від MHRA у Великій Британії, однак установа надає ліцензії на виробництво таких ЛЗ та перевіряє стандарти належної виробничої практики [35].

Які рекомендації доступні лікарям, що призначають засоби на основі канабісу для медичного застосування у Великій Британії?

Для призначення ЛЗ на основі канабісу лікарі Великої Британії можуть керуватися листом від NHS та Департаменту охорони здоров’я й соціальної допомоги [36], проміжною клінічною консультацією щодо використання продуктів на основі канабісу для лікарського застосування у дітей з тяжкою епілепсією Британської дитячої асоціації неврологів [37]. Проміжною клінічною консультацією щодо призначення препаратів на основі канабісу для медичного використання під час важких станів при хіміотерапії, таких як нудота і блювання та хронічними болями Королівського коледжу лікарів [38].

Нові клінічні рекомендації стосовно засобів на основі канабісу для медичного застосування NICE обіцяє опублікувати до кінця жовтня 2019 р.[39].

Рис. 8. Епідіолекс (Epidiolex) розчин для перорального застосування 100 мг/мл[40]

Епідіолекс — це високоочищена рідина, що містить КБД. Він не є психоактивною речовиною, не викликає наркотичної ейфорії й тому не є контрольованою речовиною з точки зору міжнародних конвенцій 1961 та 1971 рр.

25 червня 2018 року FDA схвалило оральний розчин Epidiolex для лікування судом, пов’язаних з двома рідкісними та важкими формами епілепсії, — синдромом Леннокса-Гастаута та Синдромом Древа у пацієнтів віком від двох років[41]. Це перший препарат, який містить очищену лікарську речовину, отриману з рослини канабісу (тобто активна речовина не є синтезованою), затверджений FDA.

Як повідомляє FDA: «КБД є хімічним компонентом рослини Cannabis sativa, яка більш широко відома як марихуана. Однак КБД не викликає сп’яніння або ейфорії, що походить від ТГК. Це TГК (а не КБД), є основним психоактивним компонентом канабісу».

Департамент боротьби з наркозлочинністю (The Drug Enforcement Agency, DEA) визначився із класифікацією першого офіційно затвердженого фармацевтичного препарату на основі канабісу. Epidiolex помістили у список V переліку контрольованих субстанцій, хоча досі він перебував у першому списку. Субстанції зі списку V мають «доведене медичне застосування» та «низький потенціал виникнення залежності»[42].

Препарати на основі сировини з коноплі

Препарати на основі сировини з коноплі Cannabis sativa поділяються за вмістом психоактивних речовин на дві групи — препарати, які містять психоактивні речовини (наприклад, ТГК) та препарати, які не містять психоактивних речовини (наприклад, КБД, або інші канабіноїди, які не чинять наркотичної дії). Рівень ТГК в таких препаратах не повинен перевищувати 0,2% в країнах ЄС або 0,3% у США.

Ще в одній класифікації розподіляють препарати канабісу на 4 типи [43].

Для ілюстрації таких препаратів канабісу в ЄС, які підлягають особливим заходам контролю, можна навести стандартизовану сировину компанії Bedrocan, яка є виробником медичних конопель і монопольним, під суворим контролем держави, імпортером, експортером та постачальником сировини препаратів канабісу в голландські аптеки для виготовлення готової магістральної форми препарату конопель.

Як сировина, так і готові магістральні форми препаратів канабісу в ЄС, які підлягають особливим заходам контролю, розподіляються на 3 основних типи:

• Тип 1 (TГК-домінантний) — високий вміст TГК та низький вміст КБД (виробляється з психоактивних сортів конопель Sativa та Indica).

Рис. 9. Бедрокан сушені квітки сорту Cannabis sativa L.

Bedrocan® Flos (TГК 22% | КБД <1,0%), Bedrobinol® (THC 13,5% | КБД <1,0%), Bedica® (TГК 14% | КБД <1,0%), Bedica ® Granulate (THC 14% | КБД <1,0%)

• Тип 2 (однаковий вміст TГК та КБД) — змішані сорти ТГК та КБД (психоактивні, але не такі різкі, як ТГК-домінантні сорти).

Bediol® Granulate (THC 6,3% | КБД 8%)

• Тип 3 (КБД-домінантний) — високий вміст КБД та низький вміст ТГК (неейфорична марихуана або конопля).

Bedrolite® Granulate (THC <1,0% | КБД 9%) В аптеках багатьох країн ЄС, де дозволено медичне використання препаратів конопель, існує регулювання щодо обороту медичної коноплі — дозволяється виготовляти олії зі стандартизованого рослинного матеріалу канабісу (сушені квітки канабісу). Щоб мати змогу використовувати ці олії у лікувальних цілях, пацієнти повинні отримувати рецепт від свого лікаря. Олія — це концентрована речовина, отримана екстракцією сухих квітів або листя рослини канабісу, яка розчинена в олії. Метою виробництва олії канабісу є виготовлення канабіноїдів та інших корисних компонентів, таких як терпени, у висококонцентрованих дозах. Лікарська олія канабісу, видобута зі стандартизованих продуктів Bedrocan, наразі доступна в Нідерландах і Німеччині.

Рис. 10. Bedica. Олія канабісу з 2% вмістом ТГК в аптеках Голландії

Рис. 11. Виготовлення олії з вмістом ТГК в умовах аптеки в Голландії [44]

Фармацевтичні компанії, які виробляють олію канабісу, повинні мати ліцензію від державних регуляторних органів на виробництво контрольованих ЛЗ. Наразі в ЄС є доступним стандартизований спосіб виробництва, сертифікований за стандартами GMP, які можуть бути використані для виробництва олії канабісу як фармацевтичного продукту (або як звичайного ЛЗ, або як традиційного рослинного препарату).

В ЄС немає єдиного наднаціонального підходу для доступу пацієнтів до препаратів канабісу перших трьох типів. В окремих країнах доступ до таких препаратів, у тому числі до магістральних прописів ліків, здійснюється за допомогою різних програм. У першу чергу, це відбувається з використанням різного роду програм застосування незареєстрованого препарату з міркувань гуманності (compassionate use programs) або програм виняткового доступу (exceptional use programs)[45]. У країнах, де доступ до препаратів канабісу відбувається таким чином, зазвичай їх надають для лікування тяжких медичних станів. Загальною особливістю такого доступу є те, що в багатьох країнах ЄС ці програми втілює спеціалізований лікар, який має спеціальний дозвіл на призначення не зареєстрованих як ЛЗ препаратів канабісу. Інші країни ЄС дозволяють доступ до препаратів канабісу за допомогою розширених програм: використання специфічних для конкретної країни ЄС регуляторних інструментів, які дають змогу пацієнтам з незадоволеними медичними потребами отримати доступ до ЛЗ в процесі його розробки та до офіційної реєстрації в країні.

Порівняльний аналіз щодо конкретних країн ЄС та Північної Америки виходить за рамки цієї публікації і можливо буде висвітлений у подальшому.

• Тип 4 (КБД домінантний або з вмістом малих доз канабіноїдів) — наприклад, канабігерол (КБГ), тетрагідроканабінолова кислота (ТГКК), КБД кислота та інші) з вмістом ТГК менше ніж 0,2%.

КБД, КБГ, ТГКК, КБД кислота не є психоактивними сполуками, вони не підлягають міжнародному контролю в рамках конвенцій 1961, 1971 та 1988 рр. Тому цей тип препаратів канабісу в країнах ЄС може належати як до рослинних ЛЗ безрецептурного відпуску, так і до харчових добавок.

Як відомо, більшість фармацевтичних регуляторних систем в країнах ЄС дозволяють використовувати ЛЗ рослинного походження, які не відповідають таким саме вимогам, як для фармацевтичних ЛЗ[46]. Регуляторні органи країн ЄС не вимагають від виробників традиційних (рослинних) ЛЗ та ЛЗ з добре вивченим застосуванням доказів ефективності та безпеки у тій формі, що й для фармацевтичних ЛЗ. Замість цього виробники таких засобів повинні лише представити докази якості продукції та довести, що споживачі отримують стандартизовані дози рослинних продуктів, які не містять забруднюючих речовин і домішок. Цей підхід для рослинних ЛЗ відрізняється від підходів до сертифікації харчових добавок.

Якщо препарати канабісу належать до харчових добавок, то згідно з законодавством ЄС, не можна використовувати медичні твердження під час просування таких препаратів. Якщо на препарат 4 типу робляться медичні твердження, то такий препарат канабісу має бути зареєстрований згідно з положеннями Директиви 2004/24/EC (Директива щодо рослинних лікарських засобів)[47], яка доповнила Директиву 2001/83/EC[48]. Окрім того, спосіб виробництва такої продукції повинен бути сертифікований за стандартами GMP (належної виробничої практики).

Харчові продукти та харчові добавки в ЄС повинні відповідати вимогам Регламенту ЄС № 2015/2283 про нові продукти[49]. Починаючи з 1 січня 2018 року Європейська комісія відповідає за видачу дозволу на нові харчові продукти і, як частина процедури, може бути прохання звернутися до Європейської агенції з безпеки харчових продуктів[50] щодо проведення наукової оцінки ризику для встановлення безпеки зазначених харчових продуктів.

Згідно з регламентом ЄС, будь-який харчовий продукт, який «значно» не споживався на території ЄС до травня 1997 року, вважається новим харчовим продуктом. Ця категорія охоплює нові продукти харчування, продукти харчування з нових джерел, нові речовини, що використовуються в продуктах харчування, а також нові способи й технології виробництва продуктів харчування. Підпадає чи ні харчовий продукт під визначення новий харчовий продукт можна подивитися в каталозі нових харчових продуктів [51], де на основі інформації, наданої державами-членами ЄС, перераховані продукти тваринного і рослинного походження та інші речовини, що підпадають під регуляцію нових харчових продуктів. Рослина Cannabis sativa L класифікована в каталозі нових харчових продуктів, як «стара» рослина, тобто не віднесена до харчових продуктів, які підпадають під дію Регламенту ЄС № 2015/2283 про нові продукти [52]: «У Європейському Союзі допускається вирощування сортів Cannabis sativa L. за умови, що вони зареєстровані в «Спільному каталозі сортів сільськогосподарських рослинних видів» ЄС, а вміст ТГК не перевищує 0,2%. Деякі продукти, отримані з рослин Cannabis sativa або частин рослин, таких як олія з насіння, насіння конопель, знежирене насіння конопель, мають історію споживання в ЄС і тому не є новими». Стосовно канабіноїдів надано таке визначення: «Рослина конопель (Cannabis sativa L.) містить низку канабіноїдів, серед яких найбільш поширеними є: Δ9-ТГК, його попередник у коноплях, дельта-9-тетрагідроканабінольна кислота А (Δ9-ТГК-A), дельта-9-тетрагідроканабінольна кислота B (Δ9-THК-B), дельта-8-тетрагідроканабінол (Δ8-ТГК), КБД, його попередник у коноплі КБД-кислоти , КБГ, канабінол, канабіхромен (CBC) і дельта-9-тетрагідроканабіварин (Δ9-THCV). Без шкоди для інформації, наданої в каталозі нових продуктів для запису, що стосується Cannabis sativa L., екстракти Cannabis sativa L. та похідні продукти, що містять канабіноїди, вважаються новими харчовими продуктами, оскільки історія їх споживання не була продемонстрована. Це стосується як самих екстрактів, так і будь-яких продуктів, до яких вони додаються як інгредієнт (наприклад, олія конопель). Це також стосується екстрактів інших рослин, що містять канабіноїди. Синтетично отримані канабіноїди також розглядаються як нові продукти».

Існуюча ситуація з сертифікацією нових харчових продуктів дозволяє в окремих країнах ЄС використовувати цей механізм для сертифікації препаратів канабісу Типу 4 (КБД- домінантний або з вмістом малих канабіноїдів з ТГК менше ніж 0,2% як харчових добавок.

У грудні 2018 року в США на федеральному рівні був прийнятий законопроект про сільське господарство (2018 Farm Bill) або Закон про поліпшення сільського господарства 2018 року (Agriculture Improvement Act of 2018). У ньому дано визначення промислових конопель та прописана їх відмінність від марихуани. До промислових конопель, які не підлягають спеціальному ліцензуванню, віднесли сорти конопель з вмістом ТГК не більш ніж 0,3%. Сорти з вмістом ТГК більш ніж 0,3% не вважаються промисловими коноплями та є марихуаною, вирощування якої підлягає спеціальному ліцензуванню.

Проблема полягає в тому, що хоча марихуана і є законною речовиною в 9 штатах як для медичного, так і для рекреаційного використання, в 22 інших — лише для медичного застосування, вона залишається незаконною відповідно до федерального законодавства США. Транспортування продуктів марихуани через кордони штатів неможливо, як і фінансування великими банками. Тому в США велику популярність набули харчові добавки з підвищеним вмістом КБД або з вмістом інших непсихоактивних канабіноїдів з вмістом ТГК менше ніж 0,3%. Ці харчові добавки, які не є психоактивними, ніяк не обмежуються федеральним законодавством США по контролю за обігом наркотиків.

Приклад харчових добавок, які містять КБД (рисунки 12–13) [53].

Рис. 12. Олія конопляна з вмістом КБД 5 та 10%, 10 мл

• Вміст КБД 5–10%.
• КБД, розчинений в органічній допоміжній олії.
• Харчова добавка та інші канабіноїди: КГБ, канабінол, канабіхромен.
• THC нижче 0,2% ->100% легальний продукт в ЄС.

Дозування та використання олії з КБД в якості харчової добавки: 1 крапля — 1 раз на день. Приймати принаймні за 30 хв до їжі. Крапають під язик, чекають 60 с, потім ковтають. Олію з конопель можна додати до будь-яких свіжих фруктових або овочевих соків

Рис. 13. КБД капсули [54]

В упаковці міститься 30 капсул. Одноразова доза забезпечує 10 мг КБД з Cannabis Sativa L.

Слід звернути увагу на те, що дозування КБД в харчових добавках є набагато нижчим за дозування чистого КБД, який використовується як ЛЗ.

Харчові добавки виготовляються в країнах ЄС з промислових конопель з вмістом ТГК нижче 0,2%, а в США — нижче 0,3%. Статус КБД, який не є психотропним засобом і не контролюється міжнародними конвенціями 1961, 1971, 1988 рр. та не містить чіткої вимоги до промислових конопель щодо гранично максимально допустимої кількості ТГК (нижче 0,2% в ЄС та нижче 0,3% у США), дозволяє це робити.

Способи прийому препаратів канабісу

Існують різноманітні способи прийому препаратів канабісу. І ті й інші препарати можуть бути в різних формах незалежно від того, до якої групи вони належать. Основні способи прийому препаратів канабісу наведені в табл. 1.

 

Більш детальніше про способи прийому ЛЗ та препаратів канабісу а також існуючі форми випуску будемо розглядати в подальшому.

Доказова база щодо ефективності та безпеки використання ЛЗ та препаратів канабісу

Доказова база у відповідності до сучасних вимог доказової медицини щодо ЛЗ та препаратів канабісу швидко розвивається, але в сьогодні вона ще дещо обмежена і фрагментована. Основною причиною цього був обмежувальний режим міжнародного контролю, який не дозволяв проводити широкомасштабних клінічних досліджень. Другою важливою причиною є те, що молекули ТГК та КБД не перебувають під патентним захистом, що знижувало мотивацію для транснаціональних фармацевтичних компаній інвестувати в дослідження цих молекул. Якщо розглядати наявну базу, то наразі проблемою в інтерпретації може бути те, що часто в дослідженнях використовувалися різні продукти та препарати канабісу які, можливо, містили зовсім інші активні інгредієнти. Тому для аналізу досліджень часто використовується термін «канабіноїди».

Однак докази з контрольованих та інших клінічних випробувань дозволяють припустити, що канабіноїди полегшують симптоми деяких захворювань (табл. 2). У цих випадках канабіноїди поки що використовуються частіше як допоміжні методи лікування, тобто додаються до інших медичних режимів лікування, а не самостійно. На даному етапі вони також зазвичай використовуються тільки після вимоги тяжкохворого пацієнта або після того, як рекомендовані методи лікування цих станів не допомогли.

Найбільш досліджуваними канабіноїдами є ненаркотичний КБД та ТГК, які мають психотропний ефект.

Наразі (станом на 30 листопада 2018 року) у США на сайті Clinicaltrisls.Gov зареєстровано 167 клінічних випробувань, що стосуються 277 станів, де досліджуваним засобом є КБД. Найбільш досліджуваними станами є системні захворювання нервової системи — 49 досліджень, захворювання головного мозку — 48, епілепсія — 42, психічні захворювання — 49, психози 49, захворювання імунної системи — 22, розсіяний склероз — 17, симптоматичне лікування болю — 28, зняття судом — 15, аутоімунні захворювання — 16, лікування залежності від маріхуани — 49 досліджень. Переважна більшість досліджень, зареєстрованих в Clinicaltrisls.Gov, відбуваються у США (66 досліджень), країнах ЄС (60 досліджень, з них у Великій Британії — 35, Німеччині —18, Польщі — 11, Іспанії — 9, Канаді —16 досліджень).

В PubMed (станом на 30 листопада 2018 року) міститься 2188 публікацій, пов’язаних з КБД, з них 990 пов’язані з використанням КБД у людини. 1020 публікацій в PubMed це публікації останніх 5 років, 459 з них пов’язані з використанням КБД у людини.

Стосовно ТГК станом на 12 лютого 2019 року зареєстровано 252 клінічних випробування по 294 станах, де досліджуваним засобом є ТГК. Найбільш досліджуваними станами, де використовується ТГК, є психічні захворювання, гострий та хронічний біль (як пов’язаний з онкологічними захворюваннями, так і не пов’язаний з ними), спазми м’язів, аутоімунні захворювання, дегенеративні захворювання нервової системи, включаючи розсіяний склероз, лікування наркоманії, ВІЛ/СНІД.

В PubMed (станом на 12 грудня 2019 року) міститься 8760 публікацій, пов’язаних з КБД, з них 4384 пов’язані з використанням КБД у людини. 3091 публікація в PubMed це публікації останніх 10 років, 1761 з них пов’язані з використанням КБД у людини.

Які рекомендації були надані на 41-й зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків і що означає ця рекомендація

Наводимо перелік рекомендацій, які були надані членами Експертного комітету ВООЗ щодо конкретних речовин.

Канабіс і смола канабісу

• Видалити зі Списку IV Єдиної конвенції про наркотичні засоби, 1961 р. (далі — Конвенція 1961 р.).

Дронабінол (Δ9-ТГК )

• Додати дронабінол до Переліку I Конвенції 1961 р.
• Вилучити дронабінол з Додатку II до Конвенції про психотропні речовини, 1971 р. (далі —
• Конвенція 1971 р.), після прийняття цієї рекомендації Комітетом з наркотичних засобів ООН про додавання дронабінолу та його стереоізомерів (Δ9-ТГК) до Переліку I Конвенції 1961 р.

Тетрагідроканабінол (ізомери Δ9-ТГК)

• Додати ізомери Δ9-ТГК до Переліку I Конвенції 1961 р. після прийняття цієї рекомендації Комітетом з наркотичних засобів ООН про додавання дронабінолу та його стереоізомерів (Δ9-ТГК) до Переліку I Конвенції 1961 р.
• Вилучити ізомери Δ9-ТГК з Переліку I Конвенції 1971 р. після прийняття цієї рекомендації Комітетом з наркотичних засобів ООН про додавання дронабінолу та його стереоізомерів (Δ9-ТГК ) до Переліку I Конвенції 1961 р.

Екстракти та настоянки канабісу

• Видалити Екстракти та настоянки канабісу з Переліку I Конвенції 1961 р.

Засоби, які містять канабідіол

• Для реалізації рекомендації, що була надана на 40-й зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків, у якій зазначається, що препарати, які вважаються чистим КБД, не повинні бути контрольованими в рамках Міжнародної конвенції з контролю за наркотиками, додавши примітку для смоли канабісу і канабісу в Переліку I Конвенції 1961 р.: «Препарати, що містять переважно КБД і не більше 0,2% Δ9-ТГК, не підпадають під міжнародний контроль (обороту наркотичних засобів).
• Додати до Переліку III Конвенції 1961 р. препарати, одержані або шляхом хімічного синтезу, або у вигляді препарату канабісу, які входять до складу ЛЗ з одним або кількома іншими інгредієнтами за умови що Δ9-ТГК (дронабінол) не може бути вилучений легкодоступними засобами в кількостях, які становлять ризик для здоров’я населення.

Для полегшення сприйняття запропонованих змін див. рис. 14 (сучасний стан міжнародного контролю препаратів канабісу) та рис. 15 (зміни запропоновані як результат 41-ї зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків).

Рис. 14. Сучасний стан міжнародного контролю препаратів канабісу [56]

Рис. 15. Зміни, запропоновані як результат 41-ї зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків

У рамках Конвенцій зміни набувають чинності лише після того, як Комітет з наркотичних засобів ООН позитивно проголосує за ці рекомендації, що зробить можливим впровадження відповідних змін до Конвенції 1961 р. і Конвенції 1971 р.

Під час підготовки Конвенції 1961 р. була створена концепція Переліків (Schedules), в яких перераховуються речовини відповідно до їхнього очікуваного рівня шкоди (рисунки 16, 17). Ці Переліки формувалися як додаток до трьох міжнародних конвенцій, що визначають закони, політику та режим контролю щодо наркотичних речовин в залежності від того, до якого Переліку внесено ту чи іншу речовину. Конвенція 1961 р. по суті структурована навколо Переліку I, який становить стандартний режим обмежень обороту наркотичних засобів. Додатково була розроблена концепція Переліку IV. Деякі з речовин, включених до Переліку I, які вважаються найнебезпечнішими, вносяться у додатковий Перелік IV, який ще називають переліком повної заборони. До переліку IV вносять речовини (наприклад, героїн) з особливо небезпечними властивостями, з великим потенціалом зловживання та формування залежності й у яких низький або зовсім відсутній терапевтичний потенціал. Ідея цього переліку — повна заборона будь-якого використання зазначених речовин. Таким чином, видалення канабісу і смоли канабісу з Переліку IV означає, що речовини більше не вважаються найнебезпечнішими і такими, що не мають терапевтичного потенціалу. Залишаючись тільки в Переліку I ці речовини більш не вважаються забороненими і підлягають стандартному режиму обмежень обороту наркотичних засобів (наприклад, такому ж самому як і для морфіну та опіуму).

Рис. 16. Канабіс в Переліках Конвенції 1961 р.[57]

До препаратів або речовин, що містяться в Переліку II Конвенції 1961 р., застосовуються ті ж самі заходи контролю, що й в Переліку I, з деякими винятками і більш легкими заходами контролю (наприклад, звичайний рецепт при відпуску замість «наркотичного» ЛЗ у Переліку III включають препарати та речовини, що містяться в інших Переліках Конвенції 1961 р., але з набагато легшим режимом контролю (наприклад, відсутність вимоги про ведення записів, що показують кількість кожного виготовленого наркотичного засобу і кожного окремого придбання та використання наркотичних засобів).

Видалення екстракту та настоянки канабісу з Переліку I Конвенції 1961 р. та додавання до Переліку III цього ж документа препаратів, одержаних або шляхом хімічного синтезу, або у вигляді препарату канабісу (екстракти та настоянки канабісу можуть бути і у вигляді препарату), які входять до складу ЛЗ з одним або кількома іншими інгредієнтами, означає набагато легший режим контролю цих засобів та значне полегшення доступу пацієнтів до ЛЗ та препаратів канабісу.

Конвенція 1961 р. зі змінами, внесеними до 1972 р., стосується здебільшого рослин або фармацевтичних препаратів, а також деяких молекул. У Конвенції 1961 р. об’єднано в один документ низку договорів, укладених до Другої світової війни, про опіум та інші наркотичні речовини.

На відміну від Конвенції 1961 р. в Конвенції 1971 р. розглядають психоактивні речовини і речовини з молекулярно-хімічної точки зору (тобто більш «нові молекули». В Конвенції 1971 р., як і в Конвенції 1961 р., також існує концепція переліків, але на відміну від Конвенції 1961 р. вони організовані іншим чином. Найбільш обмежувальним (переліком «повної заборони») є Перелік I Конвенції 1971 р., який містить речовини з дуже високим потенціалом зловживання і серйозним ризиком для охорони здоров’я, які не мають або мають дуже мале терапевтичне значення. До таких речовин, наприклад, належить героїн. Далі в Переліках II, III, IV містяться речовини по мірі зниження їх потенціалу зловживання і ризику для охорони здоров’я та підвищення їх терапевтичного значення, що супроводжується відповідним зниженням вимог до їх обігу.

Рис. 17. Δ9-ТГК в Переліках Конвенції 1961 р. [58]

Видалення дронабінолу (Δ9-ТГК) та ізомерів Δ9-ТГК з Переліку I Конвенції 1971 р. та переведення їх в Перелік I Конвенції 1961 р. означає, що ці речовини більше не вважаються забороненими і підлягають стандартному режиму обмежень обороту наркотичних засобів (наприклад, такому ж самому, як і для морфіну та опіуму).

Стосовно засобів, які містять ненаркотичний непсихоактивний канабідіол, то він і зараз не міститься в переліках Конвенцій 1961 та 1971 рр. Пропозиція стосовно КБД, надана на 41-й зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків, наступною приміткою уточнює деякі деталі щодо засобів, які містять КБД, що відкриває шлях для їх промислового виробництва з технічних конопель: «Препарати, що містять переважно КБД і не більше 0,2% Δ9-ТГК, не підпадають під міжнародний контроль (обороту наркотичних засобів)». Це дуже важлива примітка, так як КБД переважно екстрагується з технічних конопель, які містять слідові концентрації дельта-ТГК, що унеможливлює екстракцію «чистих» без слідових домішок дельта-ТГК-препаратів КБДа. Більше того, в дуже незначних кількостях КБД може перетворюватись в Δ9-ТГК, тому всі препарати КБДу, які отримують з рослинної сировини, можуть містити незначні домішки Δ9-ТГК. Подібне уточнення відкриває шлях для врегулювання цього питання на глобальному рівні (в деяких країнах, у тому числі в країнах ЄС та Північної Америки, це питання вже врегульовано і без цієї примітки).

В Україні, у відповідності до Постанови КМУ від 6 травня 2000 р. № 770 «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» перелік наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів організований у вигляді таблиць та списків. В таблицях розташовані речовини у відповідності до переліків Конвенцій 1961, 1971 та 1988 рр. На відміну від переліків Конвенцій в Україні в переліках існує не 4 переліки, а тільки 3 таблиці. Речовини з переліку IV Конвенції 1961 р. та Переліку I Конвенції 1971 р. містяться в Таблиці I. В Списку № 1 Таблиці I «Особливо небезпечні наркотичні засоби, обіг яких заборонено» містяться речовини з Переліку IV Конвенції 1961 р., в Списку № 2 Таблиці I містяться речовини з Переліку I Конвенції 1971 р.

Наразі в Україні канабіс, смола канабісу, екстракти і настоянки канабісу належать до таблиці I, списку № 1 «Особливо небезпечні наркотичні засоби, обіг яких заборонено», а ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти) належать до таблиці I, списку № 2 «Особливо небезпечні психотропні речовини, обіг яких заборонено». Ненаркотичний непсихоактивний канабіноїд КБД в Україні, так само як і в міжнародних конвенціях, не міститься в переліках наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів постанови КМУ № 770. Тобто в Україні чистий КБД також не є контрольованою речовиною. Виробництву та широкому використанню препаратів, які містять КБД, що отримані з рослинної сировини і які можуть містити слідові домішки Δ9-ТГК, заважає, по-перше, віднесення такої сировини, як екстракти канабісу, до Таблиці I, Списку № 1 постанови КМУ № 770. По-друге, наявність слідових домішок Δ9-ТГК, який віднесений до Таблиці I, Списку № 2 постанови КМУ № 770. Тобто імпортувати чистий хімічно синтезований КБД постанова КМУ № 770 не забороняє, але з КБД, який отриманий з рослинної сировини, можуть бути проблеми, які унеможливлюють як імпорт, так і українське виробництво препаратів КБД в Україні. Це може призвести навіть до комічної ситуації, коли дехто з контролюючих органів в Україні може класифікувати харчові добавки, вироблені в ЄС та США які містять КБД рослинного походження, як заборонені наркотичні засоби, не кажучи вже про ЛЗ, які містять КБД в значно більших концентраціях.

Зміни до постанови КМУ № 770 необхідні для впровадження в Україні рекомендацій, які були надані на 41-й зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків:

Виключити канабіс, смоли канабісу, екстракти і настоянки канабісу з Таблиці I, Списку № 1 «Особливо небезпечні наркотичні засоби, обіг яких заборонено». Включити канабіс та смоли канабісу в таблицю II, список № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено» з наступною приміткою: «Речовини, що містять переважно КБД і не більше 0,2% Δ9-ТГК, не належать до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів постанови КМУ № 770». В Україні є сорти технічної коноплі, які містять менш ніж 0,1% Δ9-ТГК, тому можна на першому етапі навіть впровадити таку примітку: «Речовини, що містять переважно КБД і не більше 0,1% Δ9-ТГК, не належать до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів постанови КМУ № 770». Тобто для канабісу та смоли канабісу режим повної заборони зміниться на режим контролю обігу наркотичних речовин такий самий, як і для морфіну й опіуму, які входять до Таблиці II, Списку № 1 постанови КМУ № 770.

Включити екстракти та настоянки канабісу до Таблиці III, Списку № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено і стосовно яких допускаються виключення деяких заходів контролю» постанови КМУ №770.

Виключити ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти) з Таблиці I, Списку № 2 «Особливо небезпечні психотропні речовини, обіг яких заборонено» постанови КМУ №770.

Включити ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти) до Таблиці II, Списку № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено» постанови КМУ №770, замінити режим повної заборони на режим контролю обігу наркотичних речовин на такий самий, як і для морфіну й опіуму, які входять до Таблиці II, Списку № 1 постанови КМУ № 770.

Подібні зміни, які зроблять можливим розробку та медичне використання ЛЗ та препаратів конопель, як ми бачимо, не означають легалізації маріхуани та її сполук, таких як ТГК, для немедичного рекреаційного застосування. Пропонується лише зміна режиму контролю з повної заборони на режим контролю обігу наркотичних речовин такий самий як і для морфіну і опіуму, які входять до таблиці II, списку № 1 постанови КМУ № 770.

Регулювання продукції канабісу в Україні (як є)

• Існуючий Закон суттєво обмежує інституційні можливості досліджень наркотичних засобів та психотропних речовин.
• Відсутність порядку розробки нових наркотичних засобів або психотропних речовин науково-дослідними установами всіх форм власності на виконання Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори».
• Постанова КМУ від 6 травня 2000 р. № 770 «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів».
• Канабіс, смола канабісу, екстракти і настоянки канабісу відносять до таблиці I, списку № 1 «Особливо небезпечні наркотичні засоби, обіг яких заборонено».
• ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти) відносять до таблиці I, списку № 2 «Особливо небезпечні психотропні речовини, обіг яких заборонено».
• Канабідінол не міститься в переліках наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів постанови КМУ № 770.

Регулювання продукції канабісу в Україні (як треба)

• Прийняти Закон України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» зі змінами, запропонованими в законопроекті № 4533 від 27.04.2016[59].
• Прийняти порядок розробки нових наркотичних засобів або психотропних речовин науково-дослідними установами всіх форм власності на виконання зміненого Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори»
• Постанова КМУ від 6 травня 2000 р. № 770 «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів»:
  – канабіс та смоли канабісу Таблиця II, Список № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено» з приміткою речовини, що містять переважно канабідіол і не більше 0,1% Δ9-ТГК, не належать до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів постанови КМУ № 770;
  – екстракти та настоянки канабісу. Таблиця III, Список № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено і стосовно яких допускаються виключення деяких заходів контролю»;
  – ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти). Таблиця II, Список № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено»;
  – канабідіол не міститься в переліках наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів постанови КМУ № 770.

Висновки

Що можна зробити в Україні в рамках законодавства для забезпечення доступу пацієнтів до ЛЗ та препаратів канабісу, беручи до уваги рекомендації, які були надані на 41-й зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків та існуючу практику розвинутих країн:

1. Прийняти Закон України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» з зі змінами, запропонованими в законопроекті № 4533 від 27.04.2016 — як відповідь на громадську петицію до ВР законодавчо врегулювати канабіс для науки та медицини — захистити конституційні права громадян[60].

2. Розробити та впровадити порядок розроблення нових наркотичних засобів або психотропних речовин науково-дослідними установами всіх форм власності за наявності в них ліцензії на цей вид діяльності у відповідності до статті 16 Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» в формі постанови Кабінету Міністрів України.

3. Внести зміни до постанови КМУ № 770, необхідні для впровадження в Україні рекомендацій, які були надані на 41-й зустрічі Експертного комітету ВООЗ з питань залежності від наркотиків та існуючу практику розвинутих країн.

• Виключити канабіс, смоли канабісу, екстракти і настоянки канабісу з таблиці I, списку № 1 «Особливо небезпечні наркотичні засоби, обіг яких заборонено». Включити канабіс та смоли канабісу в таблицю II, список № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено» з наступною приміткою «Культивування та переробка (у тому числі й екстракція) рослин роду коноплі для науково-промислових цілей, за винятком виробництва та (або) виготовлення наркотичних засобів і психотропних речовин, допускається за умови використання насіння, внесеного в ДЕРЖАВНИЙ РЕЄСТР Рослин в Україні, зібраного із сортів рослин, у висушеній соломі яких вміст ТГК не перевищував 0,1%».
• Включити екстракти та настоянки канабісу до Таблиці III, Списка № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено і стосовно яких допускаються виключення деяких заходів контролю» постанови КМУ №770.
• Виключити ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти) з Таблиці I, Списку № 2 «Особливо небезпечні психотропні речовини, обіг яких заборонено» постанови КМУ №770.
• Включити ТГК (ізомери та їх стереохімічні варіанти) до Таблиці II, Списку № 1 «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено» постанови КМУ№770, замінити режим повної заборони на режим контролю обігу наркотичних речовин такий самий як і для морфіну і опіуму, які входять до Таблиці II, Списку № 1 постанови КМУ№ 770.

Подібні зміни, які зроблять можливим розробку та медичне використання ЛЗ та препаратів конопель, як ми бачимо, не означають легалізації марихуани та її сполук, таких як ТГК, для немедичного рекреаційного застосування. Пропонується лише зміна режиму контролю з повної заборони на режим контролю обігу наркотичних речовин такий самий, як і для морфіну і опіуму, які входять до Таблиці II, Списку № 1 постанови КМУ № 770.

4. МОЗ України необхідно надати роз’яснення, що засоби, які містять чистий КБД, не підлягають контролю в рамках міжнародних конвенцій з контролю за обігом наркотичних засобів. Ці чотири ключових зміни законодавства дозволять розробляти ЛЗ та препарати на основі речовин, які містяться в канабісі, у тому числі й ТГК, дозволять медичне використання ЛЗ та харчових добавок з активною речовиною КБД, який не є психоактивною наркотичною речовиною. Водночас впровадження подібних змін не означає легалізацію марихуани та її сполук, таких як ТГК для немедичного рекреаційного застосування. Пропонується лише зміна режиму контролю з повної заборони на режим контролю обігу наркотичних речовин такий самий як і для морфіну й опіуму, які входять до таблиці II, списку № 1 постанови КМУ № 770.

Також ці чотири ключових зміни дозволяють врегулювати доступ пацієнтів до препаратів з канабісу при лікуванні хронічного болю, епілепсії, анорексії, посттравматичного синдрому, захворювань імунної системи, артриту та ревматизму, астми, хвороби Альцгеймера, хвороби Паркінсона, хореї Гетінгтона, герпесу, виразок, втрати ваги під час СНІДу, діабетичної нейропатії, різних форм склерозу та багатьох інших важких хвороб.

Література

[1] https://itd.rada.gov.ua/services/Petition/Index/4871?aname=published&fbclid=IwAR080iHE2Ep7G1pDdwm66Y0Gvd05CyfcOHsSNaQwAzSjxPddgPElK60YAcs

[2] The Fortieth meeting of the Expert Committee on Drug Dependence (ECDD) was held in Geneva, Switzerland, 4-7 June 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/ecdd_40_meeting/en/

[3] Cannabidiol Critical Review Report, The Fortieth meeting of the Expert Committee on Drug Dependence (ECDD) was held in Geneva, Switzerland, 4-7 June 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/WHOCBDReportMay2018-2.pdf?ua=1

[4] The forty-first meeting of the Expert Committee on Drug Dependence (ECDD) will be held in Geneva, Switzerland, 12-16 November 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/ecdd_41_meeting/en/

[5] Cannabis and cannabis resin, the 41st WHO ECDD meeting, Geneva, Switzerland, 12-16 November 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/Cannabis-and-cannabis-resin.pdf?ua=1

[6] Extracts and tinctures of cannabis, the 41st WHO ECDD meeting, Geneva, Switzerland, 12-16 November 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/Extracts-and-tinctures.pdf?ua=1

[7] Delta-9-tetrahydrocannabinol, the 41st WHO ECDD meeting, Geneva, Switzerland, 12-16 November 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/THCv1.pdf?ua=1

[8] Isomers of THC, the 41st WHO ECDD meeting, Geneva, Switzerland, 12-16 November 2018: https://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/IsomersTHC.pdf?ua=1

[9] Breaking news: WHO changes position on medical Cannabis after 60 years. FAAAT Press-release, 31 Jan 2019: https://faaat.net/blog/ecdd41-outcome/

[10]  European Parliament resolution of 13 February 2019 on use of cannabis for medicinal purposes (2018/2775(RSP)): https://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=TA&reference=P8-TA-2019-0113&format=XML&language=EN&fbclid=IwAR1y9IwPEHCFFVLmqoj6BdWF-kK22_Z9U7t45-SAoRo2r1AYBW2CcGuoAjI)

[11] Про схвалення Стратегії державної політики щодо наркотиків на період до 2020 року: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/735-2013-%D1%80

[12] https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/60/95-%D0%B2%D1%80

[13] Проект Закону про внесення змін до Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» (щодо порядку обігу підконтрольних речовин): https://w1.c1.rada.gov.ua/pls/zweb2/webproc4_1?pf3511=58893

[14] Постанова КМУ від 6 травня 2000 р. № 770 «Про затвердження Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів»: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/770-2000-%D0%BF

[15] https://www.emcdda.europa.eu/publications/rapid-communications/medical-use-of-cannabis-and-cannabinoids-questions-and-answers-for-policymaking_en

[16] https://www.emcdda.europa.eu/publications/rapid-communications/medical-use-of-cannabis-and-cannabinoids-questions-and-answers-for-policymaking_en

[17] www.medicines.org.uk/emc/product/6176/smpc

[18]https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2006/018677s011lbl.pdf

[19] https://bodyandhealth.canada.com/drug/getdrug/cesamet

[20] The abuse potential of the synthetic cannabinoid nabilone. Mark A. Ware, Emmanuelle St Arnaud‐Trempe. Wiley On-Line Library (5 Feb 2010):.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1360-0443.2009.02776.x

[21] Three Different Cannabinoid-Based Medicines Approved by the FDA. Nanette Porterю May 01, 2017: https://www.medicaljane.com/2017/05/01/the-3-cannabis-based-medicines-approved-by-the-fda/

[22] Experience with the Synthetic Cannabinoid Nabilone in Chronic Noncancer Pain. David M. Berlach Yoram Shir, MD Mark A. Ware, MRCP, MScю Pain Medicine, Volume 7, Issue 1, 1 January 2006, Pages 25–29:. https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2006.00085.x

[23] https://marinol.com/

[24] https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Dronabinol#section=Top

[25] https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/018651s029lbl.pdf

[26] https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2016/205525O rig1s000 TOC.cfm

[27] FDA and Marijuana: Questions and Answers:. https://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm421168.htm

[28] https://www.syndros.com/

[29] Guidelines for the use of cannabinoid compounds in chronic pain. DGMDF FASAM. 2005: https://pdfs.semanticscholar.org/0ea8/f593681f8f2a1525a7b2e3efd25814b816b7.pdf

[30] Dronabinol Is a Safe Long-Term Treatment Option for Neuropathic Pain Patients. Eur Neurol. 2017 Nov; 78(5-6): 320–329: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5804828/

[31] https://www.medicines.org.uk/emc/product/602

[32] Альфі та Біллі: хлопчики з епілепсією, які змінюють наркополітику Британії. BBC News. 21 червня 2018 року: https://www.bbc.com/ukrainian/news-44544288

[33] Cannabis-derived medicinal products recommended to be available on prescription. ACMD. 24 July 2018: https://www.gov.uk/government/news/cannabis-derived-medicinal-products-recommended-to-be-available-on-prescription

[34] Government announces that medicinal cannabis is legal. 11 October 2018:- https://www.gov.uk/government/news/government-announces-that-medicinal-cannabis-is-legal

[35] Supply unlicensed medicinal products (specials):.https://bit.ly/2SkaJoA

[36] Letter from NHS England and the Department of Health and Social Care to clinicians: https://bit.ly/2Q3Qajy)

[37] British Paediatric Neurology Association interim clinical advice on the use of cannabis-based products for medicinal use in paediatric patients with severe epilepsy: https://bit.ly/2BKpNq3

[38] Royal College of Physicians interim clinical advice on prescribing of cannabis-based products for medicinal use in intractable chemotherapy-induced nausea and vomiting and chronic pain:- https://bit.ly/2RvMLH6

[39] Cannabis-based products for medicinal use. In development [GID-NG10124]:. https://bit.ly/2U65BWW

[40] https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/210365lbl.pdf

[41] FDA approves first drug comprised of an active ingredient derived from marijuana to treat rare, severe forms of epilepsy. US FDA, June 25, 2018 : https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm611046.htm

[42] FDA-approved drug Epidiolex placed in schedule V of Controlled Substance Act. DEA. September 27, 2018 – https://www.dea.gov/press-releases/2018/09/27/fda-approved-drug-epidiolex-placed-schedule-v-controlled-substance-act

[43] Cannabis Dosing. Project CDD. – https://www.projectcbd.org/guidance/cannabis-dosing

[44] https://bedrocan.com/products-services/healthcare/cannabis-oil/

[45] Cannabis for Medical Use – A Scientific Review. HPRA – Health Products Regulatory Authority (2017): https://www.hpra.ie/docs/default-source/publications-forms/newsletters/cannabis-for-medical-use—a-scientific-review.pdf?sfvrsn=5

[46] Herbal medicinal products. European Medicines Agency: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/herbal-medicinal-products

[47] https://ec.europa.eu/health//sites/health/files/files/eudralex/vol-1/dir_2004_24/dir_2004_24_en.pdf

[48] https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol-1/dir_2001_83_consol_2012/dir_2001_83_cons_2012_en.pdf

[49] https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/novel-food

[50] https://www.efsa.europa.eu/

[51] Novel food catalogue | Food Safety — European Commission:- https://ec.europa.eu/food/safety/novel_food/catalogue_en

[52] https://ec.europa.eu/food/safety/novel_food/catalogue/search/public/?event=home&seqfce=972&ascii=C

[53] https://www.cannadorra.com/en/eshop/cbd-hemp-oil-10-10ml

[54] https://canabidol.com/cbd-cannabis-capsules

[55] CBD. A Patient’s Guide to Medicinal Cannabis. Leonard Leinow and Juliana Birnbaum. North Atlantic Books, USA (2017). ISBN

[56] https://faaat.net/wp-files/CRIMSONDIGESTvol1_web.pdf

[57] https://faaat.net/wp-files/CRIMSONDIGESTvol1_web.pdf

[58] https://faaat.net/wp-files/CRIMSONDIGESTvol1_web.pdf

[59] https://w1.c1.rada.gov.ua/pls/zweb2/webproc4_1?pf3511=58893

[60] https://itd.rada.gov.ua/services/Petition/Index/4871?aname=published&fbclid=IwAR1ZE6155k02sN13F7wMb4phRe6luXfNljQdz02LN5j7YL98bZQUeKWOMn8

---

---

Current applications of the cannabis-derived compounds in modern medical practice

Vitalii Usenko, MD, MBA, magister in pharmaceutical quality, certifi cation and standardization, Farmak JSC,
Prof. Dr. Kostyantyn Kosyachenko, PhD, President of the NGO «Ukrainian HTA Agency», board member of UMEC, National Medical Academy of postgraduate studies

Анотація

У літературному огляді розглядається сучасний стан використання сполук канабісу в світовій медичній практиці та пов’язані з цим регуляторні питання. Обговорюється можливості використання цього досвіду в Україні, включаючи рекомендації щодо зміни регуляторних підходів для забезпечення доступу хворих в нашій країні до цієї групи лікарських засобів та біологічно активних речовин.

Ключові слова: ВООЗ, канабіс, смола канабісу, сполуки канабісу, фітоканабіноїди, екстракти і настоянки канабісу, канабідіол, тетрагідроканабіол, наркотичні засоби, психотропні речовини, прекурсори

Summary

The overview deals with the current state of use of cannabis compounds in world medical practice and related regulatory issues. The new developments and their possible implications for Ukraine following the 40th and 41st meetings of the WHO Expert Committee on Drug Dependence related to cannabis compounds discussed together with the experience of the EU member states on the issue. Attention has been paid to the critical review reports, the Crimson report of FAAAT, and the December 2018 report «Medical use of cannabis and cannabinoids: questions and answers for policymaking» made by the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Classification of categories and types of the whole specter of cannabis derived products together with discussion of their possible regulatory routes.

The opportunities of using this experience in Ukraine are discussed, including recommendations on changing regulatory approaches in Ukraine to ensure access to this group of medicinal products and cannabis preparations.

Key words: WHO, cannabis plant and resin, Extracts and tinctures of cannabis, Cannabidiol, CBD, delta-9-tetrahydrocannabinol, THC, Isomers of THC

Стаття надрукована в журналі “НТА: Оцінка технологій охорони здоров’я”, 2019, №2, с.27-40 (https://www.hta.ua/) та публікується з люб’язного дозволу редакції журналу