Наказ від 28.10.2003 № 499 Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні…

11/12/2019

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
28.10.2003 N 499
м.Київ
Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів

З метою запобігання розповсюдженню туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів, уніфікації підходів щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим наказую:

1. Затвердити:

1.1. Інструкцію про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування (додається);

1.2. Інструкцію про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування (додається);

1.3. Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми (додається);

1.4. Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень (додається);

1.5. Інструкцію про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (додається);

1.6. Інструкцію про клінічну класифікацію муковісцидозу; консенсус щодо діагностики, лікування та профілактики муковісцидозу (додається).

2. Вважати такими, що втратили чинність:

2.1. Такі інструкції, що затверджені наказом МОЗ України від 30.12.99 р. N 311 “Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим”:

2.1.1. Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування;

2.1.2. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми;

2.1.3. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту;

2.1.4. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії.

2.2. Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних диспансерних закладів, затверджена наказом МОЗ України від 29.07.96 р. N 233 “Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз”.

3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської та Головного управління Київської, міських державних адміністрацій довести затверджені інструкції до працівників охорони здоров’я та контролювати їх виконання.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. В. Лапушенко.

Міністр охорони здоров’я А. В. Підаєв

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування

А. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Вперше діагностований туберкульоз – ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу – РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз – ХТБ (дата діагностування)

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Шифри МСКХ Х перегляду

A15 – A16 ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

A15 – A16	Первинний туберкульозний комплекс
A15 – A16	Дисемінований туберкульоз легень
A15 – A16	Вогнищевий туберкульоз легень
A15 – A16	Інфільтративний туберкульоз легень
A15 – A16	Казеозна пневмонія
A15 – A16	Туберкульома легень
A15 – A16	Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
A15 – A16	Циротичний туберкульоз легень
A15 – A16	Туберкульоз легенів, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

A15 – A18 ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

A15 – A16	Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів
A15 – A16	Туберкульоз внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів
A15 – A16	Туберкульозний плеврит (в т. ч. емпієма)
A17	Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
A18.0	Туберкульоз кісток та суглобів
A18.1	Туберкульоз сечо-статевої системи
A18.2	Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
A18.3	Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів
A18.4	Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
A18.5	Туберкульоз ока
A18.6	Туберкульоз вуха
A18.7	Туберкульоз надниркових залоз
A18.8	Туберкульоз інших уточнених органів і систем (не зазначений вище)
A19	Міліарний туберкульоз (МТБ)
A18	Туберкульоз без встановленої локалізації

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах – за анатомічними назвами локалізації місця ураження.

2. Деструкція:

Дестр+	з деструкцією
Дестр-	без деструкції

Факультативно зазначають фазу туберкульозного процесу:

– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

3. Метод підтвердження туберкульозу:

МБТ+	підтверджено бактеріологічно (шифр A15), уточнення:
М+	мазок позитивний;
К0	культуральне дослідження не проведене;
К-	культура негативна;
К+	культура позитивна; у цьому випадку уточнити:
Резист0	резистентність до препаратів I ряду не досліджували;
Резист-	резистентності до препаратів I ряду не встановлено;
Резист+	(абревіатури протитуберкульозних препаратів I ряду) – резистентність до препаратів I ряду встановлена (в дужках подається перелік усіх протитуберкульозних препаратів I ряду, до яких встановлена резистентність).
РезистII-	резистентності до препаратів II ряду немає;
РезистII+	(абревіатури протитуберкульозних препаратів II ряду) вказує на резистентність до препаратів II ряду.
РезистII0	резистентність до препаратів II ряду не досліджувалася.

Примітка. При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+.

МБТ-	не підтверджено бактеріологічно (шифр A16), уточнення:
М-	мазок негативний;
М0	мазок не досліджували;
К-	культура негативна;
К0	культуральне дослідження не проведене.
ГІСТ+	підтверджено гістологічно (шифр A15);
ГІСТ-	не підтверджено гістологічно (шифр A16);
ГІСТ0	гістологічне дослідження не проводили.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

(перерахувати ускладнення і в дужках вказати дату їх діагностування):

– туберкульозу легенів (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо;

– позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, торакальні), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амілоїдоз тощо.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Категорія 1 (Кат1)

Категорія 2 (Кат2)

Категорія 3 (Кат3)

Категорія 4 (Кат4)

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

Примітка. У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

1. Ефективне лікування

1.1. Вилікування

1.2. Припинення бактеріовиділення

2. Завершене лікування

3. Неефективне (невдача) лікування

4. Перерване лікування

5. Продовжує лікування

6. Вибув/переведений

7. Помер

Примітка. “Ефективне лікування” і “Завершене лікування” називають ще “Успішне лікування”.

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (B90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:

– легенів: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;

– позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Б. ЗАСТОСУВАННЯ КЛІНІЧНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Вперше діагностований туберкульоз – ВДТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

Вперше діагностований туберкульоз у хворого визначають тоді, коли він ніколи не лікувався від ТБ, або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця.

2. Рецидив туберкульозу – РТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

Рецидив туберкульозу – це активізація перебігу туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс антимікобактеріальної терапії та вважалися вилікуваними, або у яких лікування було успішне, тобто було ефективне лікування чи завершене лікування. Рецидив ТБ може бути з МБТ+ і з МБТ-, з ГІСТ+ і з ГІСТ-, а також діагностований на клініко-рентгенологічних засадах.

3. Хронічний туберкульоз – ХТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу провести когортний аналіз.

Хронічний туберкульоз діагностують у хворих, у яких не досягається клініко-рентгенологічна стабілізація, або є клініко-рентгенологічне погіршення: зберігаються каверни (незалежно від наявності чи відсутності бактеріовиділення) протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.

Хронічний туберкульоз з бактеріовиділенням або без бактеріовиділення діагностують тоді, коли у хворого після основного і повторного курсів антимікобактеріальної терапії через 2 роки після початку лікування зареєстровано неефективне лікування (невдача лікування, перерва в лікуванні, продовжує лікування більше 2 років, помер після 2 років лікування), в т. ч. якщо хворий вибув чи переведений із неефективним лікуванням більше 2 років.

До хронічних випадків відносять пацієнтів, які не завершують повністю належний їм курс протитуберкульозної терапії протягом двохрічного спостереження і лікування. Сюди відносять пацієнтів, які переривають лікування або мають резистентні штами МБТ і стають хронічними виділювачами мікобактерій.

Отже, хронічний туберкульоз (ХТБ) – це туберкульоз у хворого 1, 2 чи 3-ї категорії, що триває й після неефективного повторного лікування хворого за 2-ю категорією і в середньому виникає через 2 роки від початку антимікобактеріальної терапії.

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ (ТБЛ)

(клінічні форми ураження зазначають факультативно):

1. Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше він спостерігається у дітей, значно рідше у осіб у віці 18 – 25 років з “віражем” туберкулінової проби. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу і реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, перебігає малосимптомно зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігається первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

2. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішанного генезу різної давності і з різноманітним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.

Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняються за патогенезом і клінічною картиною. Залежно від шляху поширення МБТ розрізняють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний початок хвороби.

Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний. Він виділяється в окрему клінічну форму.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно, характеризується значними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу однотипна вогнищева дисемінація локалізується у верхніх і кортикальних відділах легень, при лімфогенному генезі – вогнища розташовуються групами в прикореневих і нижніх відділах легень на фоні значного лімфангіту із залученням у процес як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть бути тонкостінні каверни з перифокальним запаленням, що слабо виявляється. Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення мають назву “штампованих каверн”.

Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенний генез. Він характеризується апікокаудальним поширенням процесу. При хронічній формі можливе послідовне ураження різних органів і систем. Хронічний дисемінований туберкульоз має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу – посилюються, виявляються також легеневі і позалегеневі локальні ураження. При рентгенологічному дослідженні виявляються вогнища різних розмірів і щільності. Більш щільні вогнища локалізуються у вищерозташованих відділах. На будь-якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляються на фоні деформованого легеневого малюнка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів і емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисемінований туберкульоз, а також при неефективному його лікуванні, може через фазу інфільтрації перейти через деякий час у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Складність визначення генезу дисемінацій привела до необхідності об’єднання їх під загальною назвою дисемінованого туберкульозу легень. Однак, по можливості, слід намагатися показувати генез процесу в діагнозі (в дужках), оскільки він має значення для терапевтичної тактики і прогнозу. При наявності бронхогенного відсіву з інфільтрату, що розпався, при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, при розвитку аспіраційної пневмонії після легеневої кровотечі, при прориві в бронх казеозного лімфатичного вузла, дисемінації, що утворюються, слід визначати як фазу відповідного процесу, а не вважати ці випадки за дисемінований туберкульоз.

3. Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) переважно продуктивного характеру вогнищ у межах 1 – 2 сегментів в одному або обох легенях та малосимптомним перебігом. До вогнищевих форм відносяться як ті, що нещодавно виникли, свіжі (м’яковогнищеві) процеси з вогнищами до 10 мм, так і більш давні (фіброзно-вогнищеві) утворення з явно вираженними ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м’яких вогнищевих тіней з трохи розмитими краями. При значних перифокальних змінах, що розвинулись на периферії вогнищ і утворюють бронхолобулярні фокуси, які зливаються, процес слід вважати інфільтративним туберкульозом легень. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, інколи з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматозу. В періоді загострення можуть також виявлятися свіжі м’які вогнища. При вогнищевому туберкульозі явища інтоксикації і “грудні” симптоми, як правило, зустрічаються у хворих у період загострення, у фазі інфільтрації або розпаду.

При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно провести ретельне обстеження хворого з метою з’ясування активності процесу. В разі відсутності безсумнівних ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни слід розцінювати як прояви неактивного процесу.

4. Інфільтративний туберкульоз легень – це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності й проявів інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт. Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легень притаманна не лише наявність інфільтративної тіні, в тому числі з розпадом, а можливе також бронхогенне обсіменіння. Інфільтративний туберкульоз легень може перебігати також інаперцептно і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу нагадує інші захворювання (пневмонію, грип, що затягнувся, катар верхніх дихальних шляхів та ін.). Це так звані “маски” туберкульозу.

У більшості хворих спостерігається гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого.

5. Казеозна пневмонія – це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким, нерідко швидко прогресуючим, з летальним наслідком перебігом. Їй притаманні: важкий стан хворого, фебрильна температура, значні симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз, різкі зрушення вліво в лейкоцитарній формулі, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної та лобулярної форми. При швидкому розріджуванні казеозних мас утворюються гігантські порожнини, або велика кількість невеликих каверн.

6. Туберкульома легень різноманітного генезу – це, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозу утворення, більш 10 мм в діаметрі зі малосимптомною клінікою. Розрізняють туберкульоми інфільративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані “псевдотуберкульоми” заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами. В центрі може визначатися серповидне прояснення за рахунок розпаду, іноді перифокальне запалення і незначна кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2 – 4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі), а також 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний – з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження захворювань, або рідкі загострення без ознак збільшення туберкульоми, що, навпаки, характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища, або групи вогнищ, індураційного поля чи поєднання цих змін.

7. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та (або) протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Як правило, ураженими виявляються бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується фіброзно-кавернозний туберкульоз з інфільтративного або дисемінованого при прогресуючому перебігу хвороби. Поширеність змін в легенях може бути різною і процес буває однобічний і двобічний з наявністю від 1 до багатьох каверн.

Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони обумовлені не тільки туберкульозом, а також й змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень – найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

8. Циротичний туберкульоз легень характеризується великим розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що обумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносяться процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево-серцевої недостатності.

Циротичні зміни, при яких встановляється наявність фіброзної каверни з бронхогенним відсівом і повторним тривалим бактеріовиділенення, слід відносити до фіброзно-кавернозного туберкульозу. Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Класифікації цирозу легень віднесені до залишкових змін після клінічного видужання.

9. Туберкульоз легенів, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз). В цю групу включають всі форми туберкульозу легень, що існують спільно з пиловими професійними захворюваннями: силікозом, азбестозом на ін. При формуванні діагнозу доцільно спочатку писати “коніотуберкульоз”, а потім давати розгорнуту характеристику коніозу – “антракоз”, силікоз та ін. і розгорнуту характеристику туберкульозного процесу.

ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ)

(зазначають локалізацію):

1. Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів (носа, порожнини рота, глотки). Всі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення у перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Лише іноді ці ураження бувають ізольовані.

Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів і трахеї: інфільтративну, виразкову і норицеву (лімфобронхіальні, бронхоплевральні нориці). З ускладнень слід зазначити стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти. Під впливом лікування може настати клінічне вилікування – без залишкових змін або із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозів та ін.

2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом у дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, “малі” варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації.

“Малі” варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика “малих” варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниженням структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви – помірна інтоксикація.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, значними клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

У випадках пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як “маски” хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктени, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливі ускладнення: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

3. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжують легеневий і позалегеневий туберкульоз. Плеврит найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозу легень. Туберкульозні плеврити бувають серозні, серофібринозні, гнійні, рідше – геморагічні. Діагноз плевриту встановлюється за сукупністю клінічних і рентгенологічних ознак, а характер плевриту – при пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит (наявність в плевральній порожнині повітря і рідини) виникає при спонтанному пневмотораксі, або як ускладнення лікувального пневмотораксу.

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату, – це особлива форма ексудативного плевриту – емпієма плеври. Виникає при поширеному казеозному ураженні плеври, а також в результаті перфорації каверни або субплеврально розташованих вогнищ, може ускладнюватися виникненням бронхіальної або торакальної нориці й приймати хронічний перебіг. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни у плеврі проявляються рубцевим переродженням, розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври, що утратила свою функцію. Емпієма повинна бути визначена в діагнозі.

4. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок. Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов’язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше – з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркти мозку.

Клінічна картина складається із загальних явищ (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м’язів, ригідність м’язів спини, менінгеальні прояви), а також локальні неврологічні симптоми, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку викликає розвиток спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Туберкульоз мозку. Характеризується формуванням закапсульованого вогнища казеозного некрозу – туберкуломи в підкоркових відділах головного мозку, яке проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями.

Туберкульозна енцефалопатія відноситься до групи туберкульозно-алергічних проявів. Зустрічається у дітей і підлітків. В клінічній картині головними симптомами є порушення свідомості та кома.

5. Туберкульоз кісток та суглобів:

Туберкульоз кісток і суглобів хребта. “Первинний” остит – характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу за його межі й проявляється невизначеними хворобливими ознаками, при томографічному дослідженнні виявляється вогнище деструкції в тілі хребця.Прогресуючий спондиліт – характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, постійними болями у хребці, обмеженою рухливістю, рентгенологічно – звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту – значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць.

Хронічний деструктивний спондиліт – характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями різної поширеності, послідовним збільшенням деструктивних змін у хребці після чергового загострення. Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок. “Первинний” навколосуглобовий остит характеризується формуванням вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше в епіфізі трубчатої кістки з порушенням функції суглобу і наявністю в ньому рідини (реактивний синовіт). При рентгенологічному дослідженні спостерігається вогнище деструкції у суглобовому кінці кістки, що утворює суглоб. При певних метафізичних локалізаціях “первинного” оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м’яких тканин, виникненням натічних абсцесів і нориць. Рентгенологічне дослідження показує наявність пристінного вогнища деструкції, в тому числі з кортикальним секвестром, або бічної деструкції зі слабовираженою периостальною реакцією. Прогресуючий артрит – поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток, на синовіальну оболонку проявляється припухлістю, рідиною в суглобовій порожнині, рентгенологічно вогнища деструкції (найчастіше поодинокі), що відкриті в порожнину суглоба; в розпалі туберкульозного артриту – запальні і деструктивні явища в суглобі, сильні болі, обмеження рухів із виникненням контрактур, можлива поява абсцесів і нориць; рентгенологічно-виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, нечіткість, нерівність контурів поверхні суглобів, більш глибока деструкція суглобових кінців кісток. Хронічний деструктивний артрит – важке ураження суглоба з субтотальним або тотальним зруйнуванням поверхні суглоба, значною деформацією, контрактурою, що обумовлює неповноцінність кінцівки. Метатуберкульозний артроз є завершаючим етапом хвороби, перехід в неактивну фазу з переважанням змін дегенеративного характеру.

Туберкульоз плоских кісток і суглобів тазу і грудної клітини. При первинному ураженні плоских кісток тазу і грудної клітки процес виникає звичайно в губчатій речовині кістки і розвивається по типу “первинного” туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці спочатку проявляється характерним здуттям кістки.

Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя. Найчастіше уражаються лобова, тім’яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої пластівки.

Туберкульозно-алергічні синовіти і артрити є результатом параспецифічних алергічних уражень синовіальної оболонки суглобу; проявляються випотом в суглобах, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним перебігом з ремісіями і загостренням, часто сезонного характеру; захворювання, пов’язані з віддаленими, нерідко прихованими вогнищами туберкульозної інфекції, які є джерелом антигенної стимуляції й алергізації організму.

6. Туберкульоз сечово-статевої системи. Туберкульоз нирок. Початкова стадія захворювання пов’язана з гематогенним поширенням інфекції з активних вогнищ первинного або вторинного характеру в інших органах.

Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції – від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом в центрі, які зливаються у обмежені інфільтрати (казеоми) – переважною локалізацією у корковій речовині, до повного руйнування нирок і сечовивідних шляхів. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і спорожненням через ниркову мисочку казеозного некрозу з утворенням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Деструктивні і фіброзно-склеротичні зміни, що розвиваються одночасно, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцеві стенози та ін.) з переходом у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки являється тотальне ураження з формуванням піонефрозу, низки місцевих і загальних ускладнень.

Туберкульоз сечовивідних шляхів. Як правило, ця форма туберкульозу буває супутньою або ускладненням активного туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю, глибиною і ступенем ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення на слизовій і в підслизовому шарі на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження, що закінчується фіброзом, рубцьовими деформаціями і стріктурами.

Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хвороба має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів.

Туберкульоз жіночих статевих органів проявляється у вигляді туберкульозу маточних труб (сальпінгіт); прогресуючого туберкульозу придатків матки (сальпінгоофорит); поширеного туберкульозу внутрішніх статевих органів з переходом процесу з придатків на тіло матки, ураження м’язової стінки може виникати одночасно з ураженням слизової порожнини матки; туберкульоз зовнішніх статевих органів.

7. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або кількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм’якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в області лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат з флюктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів.

8. Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів. Туберкульоз кишечнику. Найчастіше локалізується в ілеоцекальній області, характеризується горбкуватою висипкою на слизовій оболонці кишки. Спочатку немає клінічних проявів. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям пагорбків з утворенням виразок. Проявляється диспепсією з переважанням бігунка. Якщо утворилась стриктура кишки, можлива часткова її непрохідність. Поширення процесу іде як по протяжності, так і у глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням всіх шарів кишечної стінки. Характеризується болями, що локалізуються в області ураження кишки, диспепсією, формуванням запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишковою кровотечею, непрохідністю кишки. Найбільш важким ускладненням є перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту.

Туберкульоз очеревини. Захворювання вираженого гематогенного генезу, рідше – ускладнення локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і тазу. В початковому періоді створюються погорбкові висипи на очеревині. Клінічні симптоми незначні, інтоксикація відсутня. В подальшому, коли з’являється ексудат – явища інтоксикації, диспепсії, втрата маси тіла. При адгезивній формі – явища інтоксикації, диспепсії, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузловатопухлинна форма характеризується вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, закапсульованого ексудату, а також симптомами часткової кишкової непрохідності.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів. В інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних (оточинових) лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації. В казеозно-некротичній фазі – збільшенням лімфатичних вузлів, перифокальною реакцією, втягненням у процес очеревини.

9. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини. До первинних форм відноситься “первинний афект”, що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини становлять специфічні ін’єкційні абсцеси.

10. Туберкульоз ока. Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогенно-дисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей характеризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон’юнктивіти, кератокон’юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

11. Туберкульоз вуха – це специфічне туберкульозне ураження будь-якої анатомічної частини вуха: зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха.

Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при туберкульозному вовчаку шкіри обличчя. Ці зміни можуть мати такі клінічні форми: туберкульома вушної мочки; інфільтративний або виразковий вовчак; туберкуліди; бородавчатий або виразковий туберкульоз шкіри; скрофулодерма; туберкульозний перихондрит. Туберкульоз зовнішнього слухового проходу проявляється у вигляді глибоких або розповсюджених виразок і переважно спостерігається як ускладнення туберкульозу середнього вуха.

Туберкульоз середнього вуха виникає гостро, підгостро або хронічно і характеризується бугорковими змінами барабанної перетинки та гноєвиділенням, множинними її перфораціями, утворенням нориць і туберкульозним ураженням кістки. Інколи може ускладнитися туберкульозом мастоїдітом.

Туберкульоз внутрішнього вуха зустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього вуха. Розвиток і перебіг нерідко безсимптомний, інколи глухота виникає раптово.

12. Туберкульоз надниркових залоз – частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не виясненою туберкульозною інтоксикацією. Двобічне ураження кори наднирників з виключенням (акортицизм) або зменшенням (гіпоадренокортицизм) продукуванням гормонів кори наднирників характеризується клінікою адісонової хвороби. Діагностика ґрунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі та, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп’ютерна томографія заочеревинного простору, іноді ретропневмографія.

13. Туберкульоз інших уточнених органів і систем (не зазначений вище). Всі інші туберкульозні ураження, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м’яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. При діагностуванні туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики.

14. Міліарний туберкульоз (МТБ) – це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних з просяне зерно туберкульозних пагорбків в легенях. Він, переважно, буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень. За клінічним перебігом відокремлюють тифоїдний варіант, що характеризується лихоманкою і сильною інтоксикацією; легеневий, при якому в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації; менінгеальний (менінгіт і менінгоенцефаліт) як прояв генералізованого туберкульозу. При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, що частіше розташовані симетрично і краще виявляються на рентгенограмі.

15. Туберкульоз без встановленої локалізації – це так звана “туберкульозна інтоксикація у дітей”, що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не туберкульоз, а інфікування людини мікобактеріями. До ЛТБІ у дітей відносять всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т. ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується рентгенологічними та іншими методами дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, супроводжується погіршенням загального стану, проявляється періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше – селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини з метою виключення неспецифічних захворювань. Для цього слід використовувати сучасні методи діагностики, в тому числі прямі та бокові рентгенограми, томограми середостіння в різних проекціях, комп’ютерну томограму легень, бронхоскопію, туберкулінопровокаційні проби (гемотуберкулінові, протеїнотуберкулінові, імунотуберкулінові та ін.) перед і після підшкірного введення туберкуліну – 10 – 20 ТО ППД-Л, а також бактеріологічне дослідження. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3 місяців.

Діагноз “Туберкульоз без встановленої локалізації (туберкульозна інтоксикація у дітей)” повинен встановлюватися у виключних випадках, коли неможливо встановити локалізацію туберкульозного процесу. Однак, завжди слід намагатися встановити локалізацію процесу, включаючи застосування комп’ютерної томографії підозрілих локалізацій.

Туберкульоз органів дихання. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

Головними елементами характеристики туберкульозного процесу є: локалізація і поширеність процесу, деструкція (фаза процесу) і метод підтвердження діагнозу.

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах – за анатомічними назвами локалізації місця ураження. Локалізація і поширеність визначаються за назвами часток або сегментів в легенях, що зазначається в діагнозі. В інших органах і системах відмічають локалізацію ураження (туберкульоз верхнього сегменту правої нирки, туберкульоз маточних труб, фліктенуальний кератокон’юктивіт правого ока та ін.) у відповідності до анатомічних назв.

2. Деструкція: з деструкцією – “Дестр+”, без деструкції – “Дестр-“.

Деструкція – це патологічний специфічний запальний процес будь-якого органу, що характеризується змертвінням і розпадом ураженої тканини під впливом МБГ. На місці деструкції рентгенологічне визначається розпад тканини з більш або менш вираженою порожниною, що формується внаслідок туберкульозного розплавлення тканини.

Формулюючи діагноз туберкульозу, “Дестр+” означає наявність деструкції, “Дестр-” – відсутність деструкції.

Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу:

– інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

– розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння). Вони характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених хворих, з рецидивом захворювання і хронічним його перебігом.

Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. При фазах, що не завершились, після слів “розсмоктування” й “ущільнення” в дужках можливі уточнення: “часткове” або “неповне”.

3. Метод підтвердження туберкульозу:

Метод підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Є лише два найдостовірніших методи підтвердження туберкульозу – бактеріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо зазначені методи не дозволяють підтвердити туберкульоз, а клінічно й рентгенологічно є ознаки туберкульозу, то діагноз слід встановлювати як туберкульоз, не підтверджений бактеріологічно і гістологічно. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для підтвердження туберкульозу, то слід у рубриці “Метод підтвердження” завжди писати відповідні дані.

Наприклад, МБТ+ підтверджений бактеріологічно (шифр A15), а далі розшифрувати:

М+ (мазок-позитивний), тобто у 2 – 3 мазках харкотиння, зібраних три дні поспіль при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).

Поряд із дослідженням трьох зразків харкотиння, взятих три дні поспіль, слід паралельно три дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (при бажанні паралельно можна здійснювати посів на інші живильні середовища). Через те, при МБТ+ можливий один із трьох уточнюючих записів:

К0 пишуть, якщо культуральне дослідження не проведене;

К- свідчить, що при культуральному дослідженні мікобактерій не виявлено;

К+ означає, що при культуральному дослідженні виявлені мікобактерії туберкульозу.

Отже, МБТ+ може бути й при М-, але К+.

Після кожного культурального підтвердження (К+) туберкульозу (МБТ+: К+) слід обов’язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів I ряду: ізоніазид (H), рифампіцин (R), стрептоміцин (S), етамбутол (E), а також при налагодженій методиці – й до піразинаміду (Z). Водночас при (МБТ+: К+), окрім визначення чутливості до препаратів I ряду, досліджують чутливість до основних препаратів II ряду. Це зумовлено тим, що якщо буде виявлена полі- й мультирезистентність, то щоб не втрачати час на 1,5 – 2-місячне культуральне дослідження, а мати зразу ж результати чутливості до препаратів II ряду.

Звичайно, якщо МБТ чутливі до всіх п’яти препаратів I ряду, то препарати II ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів I ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів II ряду. Емпіричне застосування препаратів II ряду може призвести до супрарезистентності, тобто до полірезистентності до препаратів II ряду.

Якщо до одного чи більше препаратів I ряду виявлена резистентність МБТ і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів II ряду, то необхідно негайно визначати чутливість МБТ до основних препаратів II ряду. Описують резистентність так:

Резист0 свідчить про те, що резистентність не визначили незалежно від причини.

Резист- означає, що резистентності до препаратів I ряду немає.

Резист+(R, H, S) вказує на резистентність до рифампіцину, ізоніазиду і стрептоміцину. У цьому випадку слід дописати результати виявлення чутливості МБТ до препаратів II ряду і записати так:

РезистII- означає, що резистентності до препаратів II ряду немає;

РезистII+(К, Zip) вказує на резистентність до канаміцину і ципрофлоксацину;

РезистII0 свідчить, що резистентність до препаратів II ряду не визначили.

При туберкульозі, не підтвердженому бактеріологічно (шифр A16) МБТ- можливі такі уточнення:

М- дослідження мазка проводили, але 1 – 2 зразка із 3-х негативні;

М0 мазок не досліджували незалежно від причини;

К- культуральне дослідження проводили, але МБТ не виявлені, тобто культура негативна;

К0 культуральне дослідження не проведене незалежно від причини.

При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+.

Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити при бактеріологічно не діагностованому туберкульозі, або паралельно із бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Щодо гістологічного підтвердження туберкульозу роблять такі записи:

ГІСТ+ туберкульоз підтверджений гістологічно (шифр A15);

ГІСТ- не підтверджений гістологічно (шифр A16);

ГІСТ0 – гістологічне дослідження не проводилося незалежно від причини.

Записувати результати гістологічного дослідження необхідно в кожному випадку, навіть тоді, коли гістологічне дослідження не проводилося. Це дослідження особливо важливе при туберкульозі МБТ-М-К0 або МБТ-М-К-. Тому завжди треба писати відомості про гістологічне дослідження: проводилися вони чи ні.

До бактеріовиділювачів відносяться хворі, у яких мікобактерії туберкульозу виявлені будь-яким методом дослідження (мазок, культура), навіть одноразово, але при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність процесу. При відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне двократне виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов’язані з особливістю і важкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносяться легенева кровотеча, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцева недостатність, нориці бронхіальні, торакальні та ін.

Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно пов’язані з основним стражданням від туберкульозу, або безпосередньо, або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист- ГІСТ0 ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз – 2-го порядку, пневмонія – 3-го порядку.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Після ускладнень, якщо вони є, слід записати категорію лікування, яка співпадає із групою диспансерного обліку, через те замість терміну “Група диспансерного обліку” пропонується писати “Диспансерна категорія” і ставити її номер. Це зумовлено тим, щоб легше проводити когортний аналіз ефективності лікування.

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів з бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (I тип туберкульозного процесу) з поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають два і більше сегментів легені. До тяжких форм туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) відносять процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з важким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструються для повторного лікування (лікувалися раніше більше одного місяця), зокрема рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (не більше двох сегментів) туберкульоз легенів без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не віднесено до I категорії. До цієї категорії відносяться діти з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різних локалізацій незалежно від бактеріовиділення.

У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад: Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими – 10 років. Діти і підлітки із ЗЗТБ до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 – це особи, які мають контакти з хворими туберкульозом, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків – також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До групи 5.3 віднесено дорослих осіб з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з “0” групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.

До групи 5.4 віднесено дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1 – 2 роки. До цієї групи віднесені також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 рік.

До групи 5.5 віднесено дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу. Розрізняють такі дефініції ефективності лікування хворих I, II, III категорій.

1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування – завершено повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

1.2. Припинення бактеріовиділення – встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2. Завершене лікування – проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям “вилікування” і “неефективне лікування”.

3. Неефективне (невдача) лікування – реєструється тоді, коли хворий завершив повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а в хворих, що не виділяли МБТ і не мали деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися), тобто, не досягнуте вилікування після завершення основного курсу лікування.

4. Перерване лікування розцінюється тоді, коли перерва прийому протитуберкульозних препаратів складає 2 місяці і більше й основний курс антимікобактеріальної терапії не завершений. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

6. Вибув/переведений – це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

7. Летальний результат – смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв’язують з туберкульозом.

Примітка. “Ефективне лікування” і “Завершене лікування” називають ще “Успішне лікування”.

Ефективність лікування хворих IV категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18 – 20 міс.

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

До наслідків туберкульозу відносяться залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та післяопераційних втручань в зв’язку з туберкульозом.

Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяються на великі і малі. Вони констатуються при досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також при спонтанному вилікуванні від туберкульозу. Це контингент підвищеного ризику рецидиву або захворювання на туберкульоз. До нього відносяться особи, в яких встановлена наявність фіброзу рівної протяжності – індуратів, рубців (зірчастої, лінійної або іншої форми), що виникають на місці колишньої каверни або інших змін, великих вогнищ, кальцинатів у легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклерозу, цирозу, бронхоектазів тощо. Ці зміни характеризують неактивний туберкульозний процес.

Формулювання діагнозу рекомендується в такій послідовності: характеристика клінічної форми, локалізація і поширеність, фаза процесу, метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МТБ-, ГІСТ+ або ГІСТ-), етап туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення, ускладнення. Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.99) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча. Кат1 Ког2(1999);

Тут помилкою лікаря є те, що при МБТ+М+К+ не проводилося дослідження резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.99) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(H,R,S)РезистII+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНII, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.99), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.99), смерть (29.05.99).

Тут помилкою лікарів є те, що хворому на хронічний туберкульоз не проведена антимікобактеріальна терапія за 4 категорією протягом 18 – 24 міс. й недолікований хворий із ДЕНII прооперований, що привело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.99) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.99).

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.99 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням – у III кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого, або незнання лікарем когорт.

Зміна діагнозу в результаті лікування. На сучасному рівні лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу, особливо, коли при поступленні хворого мікроскопічно хворий був бактеріонегативний, а у процесі лікування – через 1,5 – 2 міс. прийшли позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміна фази процесу може здійснюватись на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Зміна діагнозу (клінічної форми туберкульозу) рекомендується зразу після діагностування іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв’язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз “Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв’язку з тією або іншою формою туберкульозу”;

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, враховується діагностована форма туберкульозу. Крім того, вказується характер оперативного втручання у зв’язку з туберкульозом.

Таким чином, зазначена клінічна класифікація туберкульозу дозволяє дійти до єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Оскільки ця класифікація включає повний цикл спостереження за хворим “Діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження – вибір категорії лікування – вибір диспансерної категорії – запис ефективності і наслідків лікування”, то це складатиме повне враження про хворого.

Головний фтизіатр та
головний пульмонолог
МОЗ України Ю. І. Фещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування

1. Загальні положення

Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів засновано на лікувально-епідеміологічному принципі. Воно поєднує міжнародний принцип групування хворих на туберкульоз різних локалізацій, рекомендований ВООЗ, та методику лікування і диспансеризацію контингентів протитуберкульозних диспансерів за технологіями, які існують в Україні. Згідно нового групування, весь контингент протитуберкульозних диспансерів поділено на 5 категорій. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різних локалізацій, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику на захворювання туберкульозом, чи його рецидиву. У 5-й категорії збережено повністю весь контингент протитуберкульозних диспансерів (який зараз існує) з неактивними посттуберкульозними змінами та ризиком захворювання туберкульозом. Строки їх спостереження, в основному, залишилися такими ж, якими були раніше.

Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованої до існуючої класифікації туберкульозу в Україні.

До 1-ї категорії відносяться хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, плевритом (з важким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженим процесом слід розуміти поширення процесу понад двох сегментів легень чи двох і більше органів. До важких процесів туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого. Граничний строк лікування хворих у 1-й категорії2 роки.

До 2-ї категорії відносяться хворі з рецидивом туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+), та без бактеріовиділення (РТБ МБТ-), а також з вперше діагностованим туберкульозом різної локалізації неефективно лікованим, з бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ НЛ МБТ-), хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення). Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії 2 роки.

За дефініцією ВООЗ до рецидивів відносяться тільки ті хворі, які виділяють МБТ. У новому групуванні контингентів до 2-ї категорії зараховують також хворих з рецидивами туберкульозу, які не виділяють МБТ. Тобто 2 категорія хворих складається із 3 груп: рецидивів, уперше виявлених не ефективно лікованих та недисциплінованих хворих, що перервали прийом протитуберкульозних препаратів більш ніж на 2 місяці. З названих груп хворих стандартні режими лікування можна застосовувати тільки у частини з них, а саме: у тих, у кого збереглася чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Найбільш складними для лікування є ті хворі, у яких немає ефекту у зв’язку з полірезистентністю МБТ, чи з великими руйнуваннями в легенях (казеозна пневмонія, полікавернозний процес, гігантські порожнини розпаду). У цієї групи хворих необхідно застосовувати індивідуалізовані режими лікування. Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії 2 роки.

До 3-ї категорії відносяться хворі з вперше діагностованим туберкульозом без бактеріовиділення, з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше двох сегментів) – та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Найбільш істотним доповненням у запропонованому угрупованні є віднесення до 3-ї категорії дітей з туберкульозною інтоксикацією. При статистичному обліку ці діти будуть заноситися до рубрики “Туберкульоз не встановленої локалізації”. Граничний термін лікування хворих у 3-й категорії 2 роки.

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення. Граничний строк лікування хворих у 4-й категорії не обмежений.

У кожній категорії слід маркірувати такі ознаки: когорти, наявність або відсутність бактеріовиділення, а при виявленні МБТ позначати наявність або відсутність медикаментозної резистентності. Якщо хворі виділяють резистентні МБТ, то необхідно вказати варіанти їхньої резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування.

Відповідно до установки ВООЗ, хворі туберкульозом 1, 2, 3 і 4-й категорій повинні лікуватися, а не спостерігатися. Уперше виявлені хворі туберкульозом, що закінчили ефективно основний курс лікування, вибувають з категорії після його закінчення і переводяться до 5-ї категорії, яка призначена для осіб з ризиком захворювання туберкульозом і його рецидивом (група 5.1). Після завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату, як вилікування, пацієнта слід зразу перевести до 5 категорії. Якщо хворі на туберкульоз вилікувані за один курс (6 – 9 місяців) або 2 курси (12 – 18 місяців) стандартної терапії, то не треба їх спостерігати у категорії для активного туберкульозу до граничного строку – 2-х років.

До 5-ї категорії відносять осіб, які вилікувалися від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз. Тобто 5 категорія охоплює осіб з ризиком захворювання на туберкульоз або його рецидиву.

До групи 5.1 відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від розміру залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими – 10 років. Діти і підлітки із залишковими змінами після вилікування туберкульозу спостерігаються до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 – це особи, які мають контакт з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До групи 5.3 відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці. За цей час слід провести ретельне обстеження: багаторазове дослідження матеріалу методом мікроскопії на МБТ та посіву на живильне середовище. При необхідності провести курс пробної протитуберкульозної терапії з оцінкою її результатів у динаміці.

До групи 5.4 відносяться діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1 – 2 роки. До цієї групи відносяться також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 – 2 роки.

До групи 5.5 відносяться діти та підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності. Термін їх спостереження у групі 6 місяців.

2. Визначення термінів та основні питання диспансерної тактики

Згідно Закону України “Про боротьбу з туберкульозом” від 05.07.2001 р. N 2586-III, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

– хворий на активну форму туберкульозу – особа з вираженими проявами туберкульозу, підтвердженими клінічними, лабораторними та рентгенологічними дослідженнями;

– хворий на туберкульоз у стані ремісії – особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду;

– хворий на заразну форму туберкульозу – хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу, і такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Але хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а особи, вилікувані від туберкульозу, підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

Визначення випадку

Новий випадок (вперше діагностований):

1. пацієнти, які раніше ніколи не розглядалися як туберкульозні хворі;

2. пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менш одного місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив – спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Загострення – спалах туберкульозного процесу, що виник після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування.

Хронічний туберкульоз – позначає такий туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох курсів лікування, в тому числі і хірургічного втручання) через 2 роки залишиться активним.

Категорія хворих – це група хворих, які об’єднанні за певним принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз поділені за такими ознаками: локалізації туберкульозного процесу, поширеності та важкості перебігу захворювання, результатів дослідження матеріалу на наявність МБТ, раніше проведеної протитуберкульозної терапії. За рекомендаціями ВООЗ виділено 4 категорії хворих.

Когорта – це згрупована сукупність людей, які спостерігаються протягом певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, когорти хворих на туберкульоз легень формуються протягом кожного кварталу календарного року.

2.2. Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

2.2.1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування – завершено повний курс лікування (у тому числі за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

2.2.1.2. Припинення бактеріовиділення – встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2.2.2. Завершене лікування – проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає гомографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям “вилікування” і “неефективне лікування”.

2.2.3. Невдале лікування

2.2.3.1. Вперше виявлені хворі, у яких бактеріоскопічне дослідження дає позитивний результат через 5 місяців лікування і більше.

2.2.3.2. Хворі, які перервали лікування більш, ніж на 2 місяці до вичерпання 5-місячного строку хіміотерапії і які мали позитивний результат бактеріоскопії при останньому дослідженні.

2.2.3.3. Хворі, у яких на початку лікування бактеріоскопія була негативною, однак, за результатами досліджень на 2-му місяці лікування, бактеріоскопія дала позитивний результат.

2.2.4. Перерване лікування – пацієнт, який почав знову лікування після перерви більш, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилася бактеріоскопія позитивною, чи дала негативний результат. Після перерви в лікуванні хворому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

2.2.5. Продовжене лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

2.2.6. Вибув/переведений – це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

2.2.7. Летальний результат – смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв’язують з туберкульозом.

“Ефективне лікування” і “Завершене лікування” називають ще “Успішне лікування”. Ефективність лікування хворих 4-ї категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18 – 20 міс.

Клінічне вилікування – це стійке загоєння туберкульозного процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно встановлюються із врахуванням двох основних ознак: а) розміру залишкових змін; б) наявності важких супутніх захворювань.

3. Бактеріовиділювачі

3.1. На облік, як бактеріовиділювачів, беруть хворих з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, чи тих, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

3.1.1. виявлені будь-яким методом дослідження, навіть одноразово, при наявності клініко-рентгенологічних даних, які свідчать про явну активність туберкульозного процесу, а також у хворих зі згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною активністю;

3.1.2. виявлені дворазово будь-яким методом навіть при відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або при наявності клініко-рентгенологічно неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення в цих випадках може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити рентгенологічним методом.

3.2. Одноразове виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження при відсутності одночасно клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію туберкульозу, вимагає заглибленого клініко-рентгенологічного, лабораторного й інструментального обстеження, з метою встановлення джерела бактеріовиділення і наявності активного туберкульозу. З метою встановлення бактеріовиділення чи його відсутності кожного хворого слід комплексно обстежити: дослідити мокротиння (промивної рідини бронхів, трахеї, шлунку) не менш двох разів методом бактеріоскопії, зробити триразовий посів матеріалу перед початком лікування у вперше діагностованих хворих, при загостреннях і рецидивах процесу, а в період лікування хіміопрепаратами – після дводенної перерви в їх застосуванні. Обстеження повинно повторюватися в процесі лікування щомісяця до зникнення МБТ, підтвердженого не менше, ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2 – 3 місяців і загоєння порожнини розпаду, підтвердженого томографічно. Далі зазначені дослідження проводяться 1 раз у 2 – 3 міс. до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Примітка. Одноразове бактеріовиділення: а) у осіб, які не взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли мікобактерії туберкульозу виявляють вперше в одному з 3 – 4 досліджень методами бактеріоскопії чи посіву, застосованих послідовно протягом 3 – 4 днів, б) у контингенту 5 категорії, коли МБТ виявляють після багаторазових негативних обстежень у попередні роки і повторних (3 – 4) негативних досліджень слідом за виявленням МБТ.

3.3. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустимо лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

3.4. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення мікобактерій туберкульозу ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана при:

3.4.1. неповноцінно проведеному лікуванні;

3.4.2. наявності обтяжливих факторів;

3.4.3. при сприятливому результаті лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).

3.5. Хворі фіброзно-кавернозним туберкульозом повинні знаходитися тільки в групі бактеріовиділювачів. При сприятливому результаті лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку.

При трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. При відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення бактеріологічними дослідженнями у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

3.6. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

3.7. Хворі, у яких до і після хірургічної операції мікобактерії туберкульозу не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки при посіві матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

3.8. Питання про узяття хворих на облік бактеріовиділювачів і знятті їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією із відповідними фахівцями при затиханні туберкульозного процесу і зникненні МБТ.

3.9. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по IV групі контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (включаючи заключну дезінфекцію).

3.10. При встановленні діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш чим дворазовим виявленням атипових мікобактерій), хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Але обліку, як хворі на туберкульоз, не підлягають.

4. Стабілізація процесу – відображає загоєння специфічного процесу, характеризується тими ж ознаками, що й ущухання хвороби, але при відсутності подальшої позитивної динаміки залишкових змін, котра встановлюється при порівнянні рентгено-томографічних даних з інтервалом в 3 – 6 місяців.

5. Залишкові зміни – це щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі з залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.

В залежності від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни.

6. Основний курс хіміотерапії – тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз, розраховане на вилікування захворювання. Мінімальній термін основного курсу при ефективному лікуванні хворих на туберкульоз при відсутності мікобактерій туберкульозу і деструкції становить не менш 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6 – 9 місяців.

Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються за методикою ВООЗ та існуючими в Україні. Основне принципове розходження стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. При застосуванні стандартів лікування за ВООЗ у хворих, які виділяють МБТ, основним критерієм тривалості інтенсивної фази та основного курсу лікування є термін припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежать не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а і часу загоєння деструкцій.

Хворих 1-ї категорії слід обов’язково госпіталізувати у стаціонар для лікування до припинення бактеріовиділення, а, при можливості, до загоєння деструкцій в легенях. В амбулаторних умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується за стандартними методиками, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Стандартний курс лікування єдиний і не залежить від місця його проведення (стаціонару, санаторію, амбулаторії). Основна мета лікування – повноцінне його завершення.

Стандартний курс лікування проводять 4 – 5 препаратами – ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і (або) стрептоміцин в перші 3 – 4 місяці щоденно, або щоденно та інтермітуюче (через день), застосовують переважно 4 препарати за один день (стрептоміцин використовують лише в перші 2 місяці). В наступні 3 місяці застосовують поєднання 3-х або 2-х з них, переважно ізоніазид або рифампіцин щоденно або інтермітуюче. Кількість препаратів, котрі застосовують, залежить від характеру і динаміки процесу. Загальний курс лікування становить 6 – 7 місяців. Варіанти основних режимів хіміотерапії представлені у вигляді формул:

2HRZS(E) 2HRZ3E3 3HRZ3;

2HRZS(E) 2HRZ3E3 3H3R3Z3;

2HRSZ3E3 2HRZ3E3 3HRZ3;

2HRSZ3E3 2HRZ3E3 3H3R3Z3;

2HRZS(E) 1HRZ3E3 3HR;

2HRZS(E) 1HRZ3E3 3H3R3.

Хворим 2-ї категорії з чутливими МБТ до антимікобактеріальних препаратів призначається стандартна антибактеріальна терапія. У хворих із хіміорезистентними МБТ та раніше не ефективно лікованих застосовуються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії.

При стандартному лікуванні: у перші 2 місяці застосовується щоденно 5 протитуберкульозних препаратів – ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол. На 3-му місяці – 4 з них, крім стрептоміцину. В наступні 5 місяців – 3 із них, в основному ізоніазид і рифампіцин (в поєднанні з етамбутолом або піразинамідом) щоденно чи інтермітуюче. Основний курс лікування становить 8 місяців. Стандартні режими лікування представлені у вигляді формули: 2HRZSE 1HRZE 5HRE(Z); 2HRZSE 1HRZE 5H3R3E3(Z3).

Нестандартний режим лікування у хворих з рецидивом туберкульозу застосовується при затримці часу припинення бактеріовиділення. В цьому разі подовжується інтенсивна фаза лікування: 2HRZSE 2-4HRZE 5HRE(Z)

У хворих з медикаментозною резистентністю МБТ застосовуються індивідуалізовані режими лікування. Основним їх принципом є використання в режимі лікування не менше 3-х препаратів, до яких збереглася чутливість МБТ.

При відсутності ефекту від антибактеріальної терапії по показанням застосовується хірургічний метод лікування.

У хворих 3-ї категорії протягом перших 2 місяців застосовують щоденно ізоніазид, рифампіцин та піразинамід. В наступні 4 місяці використовують 2 – 3 препарати, як правило, ізоніазид і рифампіцин або ізоніазид, рифампіцин і піразинамід (етамбутол) щоденно або інтермітуюче. Основний курс лікування становить 6 місяців. Варіанти режимів лікування представлені у вигляді формул:

2HRZ4HR;

2HRZ 4H3R3;

2HRZ 4HRZ(E);

2HRZ 4H3R3Z3(E3).

У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивами туберкульозу легень, але більш тривалий строк – до 10 – 12 місяців. У хворих з резистентними МБТ до протитуберкульозних препаратів призначаються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії в залежності від профілю їх резистентності. Протягом перших 4 – 6 місяців використовують комбінації від 4 до 6 резервних і основних препаратів щоденно та інтермітуюче із застосуванням за один день не менше 4 препаратів, до яких МБТ чутливі. В подальшому, особливо при припиненні бактеріовиділення, інтенсивність хіміотерапії поступово зменшують. Основний курс лікування коливається від 12 до 18 місяців.

При відсутності стійкості до протитуберкульозних препаратів найчастіше застосовують:

2HRZSE 4HRZE 6HRE(Z)

2HRZSE 4HRZE 6H3R3E3(Z3).

При стійкості МБТ до 1 – 2-х або більшої кількості основних препаратів ці ліки замінюють у вище приведеному режимі хіміотерапії на резервні препарати.

При стійкості до ізоніазиду його замінюють в першу чергу на етіонамід (протіонамід), або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин тощо); можливо і застосування ізоніазиду, але в інтермітуючому режимі і в сполученні з не менш 3-ма препаратами, до яких збереглася чутливість МБТ.

При резистентності до рифампіцину його замінюють на препарат фторхінолонової групи, етіонамід (протіонамід) або інші резервні препарати.

При стійкості МБТ до стрептоміцину замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а при резистентності і до стрептоміцину і до канаміцину їх замінюють капреоміцином.

Приклади режимів хіміотерапії при стійкості до 2 – 3 – 4 препаратів:

Стійкість до HR:

3S(K)EZQEt 3EZQEt 6E(E3)Z(Z3)QEt(Et3)

Стійкість до HRS:

3K(A)EZQEt 3EZQEt 6E(E3)Z(Z3)QEt(Et3)

Стійкість до HRSE:

3K(A)ZQEtCs(Cla) 3ZQEtCs(Cla) 6Z3QE3tCs3

При неефективному терапевтичному лікуванні можливе хірургічне втручання.

7. До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, цукровий діабет – середня і важка форми, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що послаблює опірність організму.

8. Технологія диспансерного спостереження за дорослими, дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра наведена у додатку 1.

9. Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться на диспансерному обліку в лікаря-фтизіатра наведено у додатку 2.

10. Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра наведено у додатку 3.

11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 4.

Головний фтизіатр та
головний пульмонолог
МОЗ України Ю. І. Фещенко

Додаток 1
Технологія диспансерного спостереження за особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра

Категорії та групи спостереження		Контрольні строки обстеження	Строк спостереження	Лікувальні та диспансерні заходи	Критерії ефективності лікування та диспансеризації
N	Дефініції	Контрольні строки обстеження	Строк спостереження	Лікувальні та диспансерні заходи	Критерії ефективності лікування та диспансеризації
1	2	3	4	5	6
Кат 1	Вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням, а також інші тяжкі та розповсюджені (з ураженням більше двох сегментів або двох і більше органів) форми захворювання без бактеріовиділення: міліарний, дисемінований, менінгоенцефаліт, ексудативний плеврит, перикардит, перитоніт, туберкульоз кишок, туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальний туберкульоз	Не рідше одного разу на місяць в інтенсивну та 1 раз на 2 місяці у підтримуючу фази лікування. Об’єм та строки рентгенологічного обстеження, дослідження харкотиння наведено для дорослих в додатку 2, для дітей – в додатку 3	До вилікування або завершення основного курсу лікування, або виключення із категорії з різних причин: неефективного лікування, смерті, вибуття в інший диспансер. Граничний строк спостереження 2 роки	Комплексне етіологічне та патогенетичне лікування, за показаннями – хірургічне втручання	Вилікування, припинення бактеріовиділення, завершення основного курсу лікування
Кат 2	Рецидиви туберкульозу з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення і вперше діагностований туберкульоз неефективно лікований з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення, а також хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення)	Аналогічно	Аналогічно	Аналогічно	Аналогічно
Кат 3	Вперше діагностований туберкульоз без бактеріовиділення, з обмеженим процесом в легенях (з ураженням не більше двох сегментів) та позалегеневий туберкульоз, який не віднесено до 1-ї категорії; туберкульозна інтоксикація у дітей та туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинний туберкульозний комплекс у фазі кальцинації при збереженні активності процесу	Не рідше одного разу на місяць в інтенсивну фазу та 1 раз на 2 місяці в підтримуючу фази лікування	Аналогічно	Аналогічно	Вилікування, завершення основного курсу лікування
Кат 4	Хронічний туберкульоз різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення	Не рідше одного разу на місяць в інтенсивну фазу та 1 раз на 2 місяці в підтримуючу фази лікування. Після завершення основного курсу при ремісії процесу – 1 раз на 3 – 6 місяців	Без обмеження часу	Комплексне етіологічне та патогенетичне лікування, за показаннями – хірургічне втручання	Вилікування, завершення основного курсу лікування, ліквідація спалаху туберкульозу, збереження життя
Група 5.1	Залишкові зміни після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації	В перший рік спостереження не менше 1 разу на 6 місяців. В наступні роки обстеження проводяться не менше 1 разу за 12 місяців	Малі залишкові зміни туберкульозу (ЗЗТБ) – 3 роки, великі залишкові зміни туберкульозу – 10 років, туберкульоми розміром більше 4 см, поширений цироз легень – довічно. Діти і підлітки із ЗЗТБ спостерігаються до 18-річного віку	При наявності або виникненні факторів, що знижують опірність організму, проводити противорецидивні курси протитуберкульозни ми препаратами протягом 2 – 3 місяців	Відсутність рецидивів
Група 5.2	Контакти – особи, що знаходяться в контакті з бактеріовиділювачами (для дітей та підлітків також з хворими на активний туберкульоз) або з хворими на туберкульоз сільськогосподарськими тваринами	Не менше 1 разу на 6 місяців. В період противорецидивного лікування залежить від методики його проведення	Протягом всього часу контакту, а також 12 міс. після зняття з обліку, смерті або виїзду	Проводяться заходи, спрямовані на оздоровлення вогнища туберкульозної інфекції і підвищення опірності організму контактуючих: хіміопрофілактика, ревакцинація неінфікованих дітей БЦЖ	Відсутність рецидивів захворювання на туберкульоз
Група 5.3	Дорослі з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності, що не знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу	При амбулаторному лікуванні залежать від методики його проведення	3 місяці	Досконале обстеження. В разі необхідності, проведення пробної хіміотерапії до 3-х місяців	Взяття на облік в 1 чи 5 категорію, в залежності від активності туберкульозу
Група 5.4	Діти і підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями)	Контрольні обстеження 2 рази на рік. Під час хіміопрофілактики – 3 рази на місяць	При сприятливому перебігу інфекції – протягом року, при збереженні гіперергічних реакцій на туберкулін, а також інфікованих хронічними вогнищами неспецифічної інфекції – протягом 2-х років	Одноразовий 3-місячний курс контрольованої хіміопрофілактики при взятті на облік. При збереженні гіперергії призначається курс хіміопрофілактики протягом 3-х місяців	Відсутність випадків захворювання на туберкульоз
	Діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості	Невакциновані діти до вакцинації БЦЖ підлягають обстеженню 1 раз на 3 місяці у фтизіопедіатрів і відповідних фахівців у дитячих поліклініках	До проведення вакцинації	Хіміопрофілактика і оздоровлення проводяться у санаторних умовах, у санаторних яслах, садках, школах-інтернатах, лісових школах, а також у дитячих і підліткових закладах загального типу
	Діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ	За медичними показаннями але не менше 1 разу на 3 місяці	1 рік	Хіміопрофілактика здійснюється диференційовано, відповідно стану дитини та поширеності медикаментозної резистентності МБТ в регіоні та вогнищах інфекції
Група 5.5	5.5. Діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики. Діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності	За показаннями. Під час хіміотерапії з приводу післявакцинальних ускладнень – 3 рази на місяць	До 6 місяців	Туберкулінодіагностика і клініко-рентгенологічне обстеження в диспансері, r необхідних випадках в стаціонарі для диференціальної діагностики з метою виявлення туберкульозної інфекції. Лікування від 2 до 4 місяців з повторним клініко-рентгенологічним обстеженням для вирішення питання етіології чи активності процесу	Переведення в 1, 3 категорії або до 5.4 групи

Додаток 2

Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться на диспансерному обліку в лікаря фтизіатра

Категорії та групи	Рентгенологічне обстеження	Лабораторні дослідження	Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів, шлунку, біоптатів (бактеріоскопія і засів)	Туберкулінові проби
1	2	3	4	5
Кат 1, 2, 3	При взятті на облік або поступленні в стаціонар – оглядова рентгенограма та в бічних проекціях, послідуючі обстеження повторюються кожні 2 місяці. Томограма уражених частин легень проводиться при поступленні в клініку, а потім – кожні 2 місяці до загоєння каверн, а також при виписці. За показаннями – комп’ютерна томографія легень. Після загоєння каверн обстеження 1 раз на 3 – 4 місяці	При взятті на облік досліджувати загальний аналіз крові і сечі, в крові вміст білірубіну, аланінамінотрансферази. При вступі в стаціонар додатково необхідне визначення групи крові та резус-фактора, цукру в крові та сечі, обстеження крові на Hbs-Ag, СШД, реакція Васермана. В період застосування протитуберкульозних препаратів щомісячно робити аналізи крові, сечі, біохімічне обстеження крові (білірубін, амінотрансферази)	При взятті на облік триразове обстеження харкотиння (змиву з бронхів) на МБТ методом бактеріоскопії, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов’язковим визначенням лікарської чутливості МБТ, в подальшому кожен місяць 2-разове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ та загоєння каверн в легенях. Припинення виділення МБТ підтверджується не менше ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2 – 3 місяців	При взятті на облік проба Манту з 2 ТО ППД-Л
кат 4	При загостренні обстеження проводиться як у хворих 1 категорії. В період ремісії 1 раз на 3 – 6 місяців	В період лікування в стаціонарі аналогічно об’єму та строкам обстеження хворих 1-ї категорії. В період ремісії не менше 1 разу на 3 місяці досліджувати загальний аналіз крові і сечі	В період лікування протитуберкульозними препаратами 1 раз на місяць мікроскопія та засів матеріалу на МБТ, з обов’язковим дослідженням медикаментозної резистентності до препаратів 1 та 2 ряду. В період ремісії 1 раз на 3 місяці	Аналогічно
група 5.1	В перший рік спостереження рентгенограма (флюорограма) 1 раз на 6 місяців, в подальшому – не менше 1 разу на рік до зняття з обліку. Томограма за показаннями	1 раз на 6 місяців перший рік, у подальшому 1 раз нарік	1 раз на 6 місяців в 1-й рік спостереження, в подальшому – за показаннями	За показаннями
група 5.2	Не менше 1 разу на 6 місяців, а в період хіміопрофілактики визначаються методикою її проведення	1 раз на 6 місяців	При підозрі захворювання на туберкульоз	1 раз на рік
група 5.3	Рентгенограма і томограма, коли беруть на облік, далі – 1 раз на 2 місяці	Загальний аналіз крові і сечі 1 раз на місяць	При взятті на облік, далі – 1 раз на 2 місяці	При взятті на облік

Додаток 3

Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра

Категорія та група	Рентгенологічне обстеження	Лабораторні дослідження	Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів, шлунку, біоптатів (бактеріоскопія і засів)	Туберкулінові проби
1	2	3	4	5
1, 2, 3	При локальних формах туберкульозу в інтенсивну фазу лікування рентгенограми, томограми не менше 1 разу на 2 місяці, в підтримуючу фазу 1 раз на 3 місяці. При ранній туберкульозній інтоксикації 2 рази на рік. За показаннями – комп’ютерна томографія легень	При взятті на облік та в стаціонарі в інтенсивну фазу лікування кожен місяць досліджувати загальний аналіз крові і сечі, визначати в крові вміст білірубіну, аланінамінотрансферази; сечовини, залишкового азоту, загального білка. При вступі в стаціонар необхідне визначення групи крові та резус-фактора, цукру в крові та сечі, обстеження крові на Hbs-Ag, СНІД, реакція Васермана. В підтримуючу фазу лікування не менше 1 разу на 2 місяці досліджувати загальний аналіз крові і сечі, визначати в крові вміст білірубіну, аланінамінотрансферази	При взятті на облік – триразове обстеження харкотиння (змиву з бронхів) на МБТ методом бактеріоскопії, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов’язковим визначенням лікарської чутливості МБТ, в подальшому кожен місяць 2-разове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ, потім протягом 3 місяців кожний місяць 2-разове аналогічне обстеження. При виявлені МБТ обов’язкове дослідження медикаментозної їх резистентності до протитуберкульозних препаратів	На початку лікування і після його закінчення
4	Рентгенограми, томограми при локальних формах захворювання в інтенсивну фазу лікування не менше 1 разу на 2 місяці, в підтримуючу фазу 1 раз на 3 місяці. У фазі ремісії 1 раз на 6 місяців	В період лікування в стаціонарі аналогічно об’єму та строкам обстеження хворих 1-ї категорії. В період ремісії не менше 1 разу на 3 місяці досліджувати загальний аналіз крові і сечі	При взятті на облік триразове обстеження харкотиння (змиву з бронхів) на МБТ методом бактеріоскопії, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов’язковим визначенням лікарської чутливості МБТ, потім кожен місяць 2-разове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ, потім протягом 3 місяців кожен місяць 2-разове аналогічне обстеження. В період ремісії дослідження матеріалу на МБТ 1 раз на місяців методом мікроскопії, а при необхідності – культуральним методом	В період проведення основного курсу на початку лікування і після його закінчення. В період ремісії 1 раз на рік
5.1	Рентгенограма 2 рази на рік у перший рік спостереження, 1 раз на рік до зняття з обліку	Аналіз крові та сечі 1 раз на півроку в перший рік, при проти рецидивних курсах – щомісячно	1 раз на 6 місяців в перший рік, в подальшому – за показаннями методом мікроскопії та посіву	1 раз на рік
5.2	Рентгенограма 1 раз неінфікованим і 2 рази на рік інфікованим (дітям до 3 років 1 раз на рік)	Аналіз крові та сечі 1 раз на 3 – 6 місяців, при хіміопрофілактиці щомісячно	Неінфікованим та інфікованим дітям – 1 раз на 6 місяців методом мікроскопії	1 раз на рік
5.4	Рентгенограма, томограми при взятті й знятті з обліку	Аналіз крові та сечі 1 раз на 6 місяців, при хіміопрофілактиці щомісячно	При взятті й знятті з обліку методом мікроскопії	1 раз на рік
5.5	Рентгенограма, томограми при взятті й знятті з обліку	Аналіз крові та сечі 1 раз при взятті й знятті з обліку	При взятті на облік 3 дослідження методом мікроскопії та 2 дослідження культуральним методом	При взятті на облік

Додаток 4

Характеристика залишкових змін після перенесеного (в тому числі спонтанно вилікуваного) туберкульозу органів дихання

Величина змін	Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання
Величина змін	Первинний комплекс	Вогнища у легенях і комплекси	Фіброзні і циротичні зміни в легенях	Зміни плеври	Зміни після оперативних втручань
1	2	3	4	5	6
Малі*	Одиночні (не більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнища Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром менше 1 см	Одиночні (до 5 см) інтенсивні чітко окресленні вогнища розміром менше 1 см	Обмежений фіброз в межах 1 сегменту	Запаяні синуси, міжчасткові шварти, плевродіафагмальні і плевромедіастенальні зростання, плевроапікальні і плеврокостальні нашарування шириною до 1 см (з кальцинацією плеври чи без неї) одно- чи двосторонні	Зміни після резекції сегменту чи долі легені при відсутності великих післяопераційних змін в легеневій тканині та плеврі
Великі	1. Множинні (більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфовузли), розміром менше 1 см	1. Множинні (більше 5) інтенсивні чітко окресленні вогнища розміром менше 1 см	1. Поширений фіброз (більше 1 сегменту)	1. Масивні плевральні нашарування шириною більше 1 см (з кальцинацією плеври і без неї)	1. Зміни після резекції сегмента чи частки легені при наявності післяопераційних змін в легеневій тканині і плеврі
Великі	2. Одиночні і множинні компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфовузли), розміром 1 см і більше	2. Одиночні і множинні інтенсивні чітко окресленні вогнища розміром 1 см і більше та фокуси розміром 1 см і більше та фокуси	2. Циротичні зміни будь-якої протяжності		2. Зміни після пульмонектомії, торакопластики, плевроектомії, каверноектомії, екстраплеврального пневмолізу

____________
* Поєднання двох і більш ознак, що характерні для малих залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми

1. Загальні положення

1.1. Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, при якому задіяно багато клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно, або під впливом терапії.

Основними клітинними елементами запалення являються еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром при бронхіальній астмі обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна – основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

БА – хронічний запальний процес, який треба лікувати постійно, на базисній основі, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.

2. Діагностика бронхіальної астми

2.1. Потенційні фактори ризику розвитку бронхіальної астми

2.1.1. Провідні

– генетична схильність

– атопія

– гіперреактивність бронхів

2.1.2. Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних осіб

2.1.2.1. Домашні алергени

– алергени домашнього пилу

– алергени свійських тварин

– алергени тарганів

– алергени грибів, плісняви, дріжджів

2.1.2.2. Зовнішні алергени

– пилок рослин

– гриби, пліснява, дріжджі

2.1.2.3. Професійна сенсибілізація

2.1.2.4. Паління тютюну

– активне паління

– пасивне паління

2.1.2.5. Повітряні полютанти

– зовнішні

– домашні

2.1.2.6. Респіраторні інфекції

2.1.2.7. Вади в дієті

2.1.2.8. Споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів)

2.1.2.9. Ожиріння

2.1.3. Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів

2.1.3.1. Домашні та зовнішні алергени

2.1.3.2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти

2.1.3.3. Респіраторні інфекції

2.1.3.4. Фізичні вправи та гіпервентиляція

2.1.3.5. Зміни погоди

2.1.3.6. Двоокис сірки

2.1.3.7. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів

2.1.3.8. Надмірні емоції

2.1.3.9. Паління тютюну (активне та пасивне)

2.1.3.10. Іританти в домашньому побуті

2.2. Клінічні симптоми

– Епізодичне свитяче дихання з утрудненням при видосі

– Кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

– Епізодичні свистячі хрипи в легенях

– Повторна скованість грудної клітки

– Симптоми здебільшого погіршуються вночі і пробуджують хворого.

Симптоми виникають та погіршуються при:

– фізичному навантаженні

– вірусній інфекції

– впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин)

– палінні

– перепаді зовнішньої температури

– сильних емоціях (плачу, сміху)

– дії хімічних аерозолів

– прийманні деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів).

2.3. Порушення показників зовнішнього дихання

– Бронхіальна обструкція: зменшення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)

– Збільшення добової варіабельності ПОШвид та ОФВ1

– Висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більш, ніж на 15 % (або 200 мл) ПОШвид та ОФВ1 в фармакологічних пробах з b2-агоністами короткої дії).

2.4. Алергологічне дослідження

– Алергологічний анамнез

– Екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань

– Позитивні шкіряні проби з алергенами

– Підвищений рівень загального та специфічного IgE

2.5. Гіперреактивність бронхів

Позитивні провокаційні тести з:

– гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками

– фізичним навантаженням.

3. Фармакотерапія БА

3.1. Медикаментозна терапія БА проводиться різними шляхами – інгаляційним, пероральним, парентеральним. Найбільші переваги має інгаляційний шлях медикаментозного лікування, що забезпечує високу місцеву дію в легенях, не викликає небажаної системної дії, дає можливість прискорити ефект терапії, зменшити ефективні дози ліків.

3.2. Контролюючі медикаменти застосовуються щоденно, довготривало, базисно, що спрямовано на постійне утримання БА під контролем. До профілактичних, контролюючих БА, належать протизапальні препарати (найбільш показані – інгаляційні глюкокортикостероїди) та b2-агоністи пролонгованої дії.

3.3. Препарати швидкої допомоги застосовуються для зняття гострого бронхоспазму, симптомів БА. Найбільш ефективними і вживаними являютьсяb2-агоністи короткої дії.

3.4. Незважаючи на те, що БА є хронічним захворюванням контроль, його може бути досягнутий у багатьох хворих і визначається як:

– мінімальні (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

– мінімальні (нечасті) загострення;

– відсутність необхідності викликів швидкої допомоги;

– мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні b2-агоністів короткої дії за потребою;

– відсутність зниження активності, включаючи фізичну;

– циркадна варіабельність ПОШвид менше 20 %;

– близькі до норми показники ПОШвид;

– мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.

4. Клінічна класифікація БА, ступеневий підхід до фармакотерапії

4.1. По ступеню важкості бронхіальна астма класифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Лікар оцінює частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функціональних показників для визначення важкості захворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного диспное. Згідно цієї класифікації стан хворого визначається ступенями важкості бронхіальної астми. Так, виділяється інтермітуюче (епізодичне) протікання; персистуюче (постійне) протікання: легке, середньо-важке та важке.

4.2. Ступінь N 1 – Інтермітуюча бронхіальна астма

4.2.1. Клінічні симптоми до початку лікування

Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

Короткі загострення (від декількох годин до декількох днів)

Нічні симптоми астми виникають не частіше 2 разів на місяць

Нормальна функція легень між загостреннями

ОФВ1 або ПОШвид і 80 % від належних

Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20 %

4.2.2. Лікування

Інгаляційні b2-агоністи короткої дії за вимогою при наявності симптомів

Профілактичний прийом інгаляційних b2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів.

4.3. Ступінь N 2 – Легка персистуюча бронхіальна астма

4.3.1. Клінічні симптоми до початку лікування:

Симптоми частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день

Загострення захворювання можуть порушувати активність і сон

Нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць

ОФВ1 або ПОШвид і 80 % від належних

Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 – 20 – 30 %

4.3.2. Лікування:

Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів (200 – 500 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 100 – 250 мкг флутіказону на добу)

У випадку неповного контролю захворювання замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначити пролонгованийb2-агоніст (сальметерол). Переваги має призначення пролонгованого b2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/100 мкг 2 рази на добу), що підвищує ефективність терапії, зменшує побічні явища, підвищує комплайєнс

Менш ефективні теофіліни (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромони, модифікатори лейкотриєнів

При необхідності – b2-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3 – 4 разів на добу

4.4. Ступінь N 3 – Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма

4.4.1. Клінічні симптоми до початку лікування

Щоденні симптоми

Загострення викликають порушення активності і сну

Нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень

Щоденний прийом b2-агоністів короткої дії

ОФВ1 або ПОШвид 60 – 80 % від належних

Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %

4.4.2. Лікування

Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (400 – 1000 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 250 – 500 мкг флутіказону на добу) та інгаляційних пролонгованих b2-агоністів (сальметерол). Контроль захворювання поліпшує використання пролонгованогоb2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/250 мкг 2 рази на добу)

Призначення препарату(ів) рекомендується проводити в два прийоми на добу

Альтернативою інгаляційним пролонгованим b2-агоністам можуть бути пролонговані теофіліни (з контролем концентрації теофіліну в сироватці крові), оральні b2-агоністи, модифікатори лейкотриєнів. Однак, ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні пролонговані b2-агоністи, а ризик розвитку побічних ефектів зростає

При необхідності b2-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3 – 4 разів на добу.

4.5. Ступінь N 4 – Важка персистуюча бронхіальна астма

4.5.1. Клінічні симптоми до початку лікування

Постійна наявність денних симптомів

Часті загострення

Часті нічні симптоми астми

Обмеження фізичної активності за рахунок астми

ОФВ1 або ПОШвид < 60 % від належних

Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %

4.5.2. Лікування

Необхідність щоденного використання багаточисельних контролюючих медикаментів

Призначаються високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (1000 – 2000 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 500 – 1000 мкг флутіказону на добу) в поєднанні з інгаляційними пролонгованими b2-агоністами (сальметерол). Можливо, більш ефективним є призначення пролонгованого b2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/500 мкг 2 рази на добу)

Призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів може проводитися 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль захворювання

Пролонговані теофіліни, модифікатори лейкотриєнів, або пролонгованої дії оральні b2-агоністи можуть призначатися додатково

При необхідності призначаються оральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці

При необхідності b2-агоністи короткої дії за вимогою

4.6. Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом 3-х місяців, можливо обережно перейти на більш низький щабель класифікації, тобто дещо ослабити терапію.

В ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хворого недостатній слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію. Однак, спочатку слід перевірити, чи правильно хворий виконував призначення лікаря. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати свій стан, проводити пікфлоуметрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки. Тобто, пропонується гнучка класифікаційна схема, яка передбачає ефективне лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

4.7. Загострення БА класифікується виходячи із анамнезу, важкості клінічних симптомів і функціональних порушень дихання та кровообігу.

Так, виділяється 4 ступеня важкості загострення бронхіальної астми:

I – легкий;

II – середньоважкий;

III – важкий;

IV – загроза зупинки дихання.

Така класифікація дозволяє чітко диференціювати важкість загострення бронхіальної астми від легких ступенів до астматичного стану, призначити і об’єктивно контролювати ефективність терапевтичних заходів.

Ступені загострення бронхіальної астми

Симптоми	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
Задишка	При ходьбі Можуть лежати	При розмові, затруднення прийому їжі Переважно сидять	В спокої Вимушене положення – нахил вперед
Розмова	Речення	Фрази	Слова	–
Свідомість	Можливе збудження	Звичайно збуджені	Звичайно збуджені	Сплутаність
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	Частіше 30/хв.	–
Участь допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадоксальне торакоабдомінальне дихання
Свистяче дихання	Помірне, звичайно в кінці видоху	Голосне	Звичайно голосне	Відсутність свисту
Пульс/хв.	< 100 %	100 – 120	>120	Брадікардія
Парадоксальний пульс	Відсутній < 10 mm Hg	Відсутній 10 – 25 mm Hg	Відсутній > 25 mm Hg	Відсутній при м’язовій втомленості
ПОШвид після прийому бронхолітика, % належних величин або найкращих для хворого	Більше 80 %	60 – 80 %	< 60 % (< 100 л/хв.) або відповідь продовжується <2 годин	Сплутаність
PaO2	Норма	> 60 mm Hg	< 60 mm Hg	–
PaCO2	< 45 mm Hg	< 45 mm Hg	> 45 mm Hg	–
SaO2	> 95 %	91 – 95 %	< 90 %	–

Лікування загострення бронхіальної астми: Амбулаторний етап
Оцінка важкості загострення ПОШвид < 80 % персонально кращого або належного протягом 2-х послідовних днів або > 70 % при відсутності відповіді на бронхолітик Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скутість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція
Початкова терапія – інгаляційні b2-агоністи до 3-х разів на годину
Добра відповідь Легкий епізод Якщо ПОШвид > 80 % належного або персонально кращого Відповідь на b2-агоніст зберігається протягом 4-х годин: – продовжити інгаляції b2-агоніста кожні 3 – 4 години протягом 24 – 48 годин	Неповна відповідь Помірний епізод Якщо ПОШвид 60 – 80 % належного або персонально кращого: – додати стероїди перорально – продовжити прийом b2-агоністів	Погана відповідь Важкий епізод Якщо ПОШвид < 60 % належного або персонально кращого: – додати стероїди перорально – негайно повторити прийом b2-агоністів – додати холінолітики – звернутись до лікаря, викликати “швидку допомогу”

Лікування загострення бронхіальної астми Госпітальний етап
Початкова оцінка важкості загострення: фіз. огляд (аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, SaO2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай важких випадках, інші дослідження за показаннями
Початковий етап лікування: – інгаляційні b2-агоністи короткої дії кожні 20 хвилин протягом години – оксигенотерапія до SaO2 і 90 % – системні стероїди, якщо немає негайної відповіді на лікування, в анамнезі недавно стероїди, приступ важкий
Повторна оцінка ПОШвид, SaO2, інші дослідження за показаннями
Повторити дослідження ПОШвид, ОФВ1, SaO2
Середньоважкий приступ: – ПОШвид 60 – 80 % належного/персонально кращого – фіз. огляд: помірні симптоми, участь допоміжної мускулатури – рекомендуються глюкокортикостероїди – інгаляційні b2-агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 годин – продовжувати лікування 1 – 3 години до покращання стану		Важкий приступ: – ПОШвид < 60 % належного/персонально кращого – фіз. огляд: важкі симптоми в спокої, ретракція грудної клітки – пацієнти високого ступеню ризику – немає клінічного покращання після початкового лікування – інгаляційні b2-агоністи кожної години + холінолітики – оксигенотерапія – системні стероїди – b2-агоністи в/в, п/ш, в/м – рекомендуються в/в метилксантини – рекомендуються в/в магнезія
Добра відповідь – відповідь зберігається протягом 60 хвилин після закінчення останньої маніпуляції – фіз. огляд: нормально – ПОШвид > 70 % – немає дістрессиндрому – SaO2 > 90 % (у дітей 95 %)	Неповна відповідь протягом 1 – 2 годин – пацієнти високого ступеню ризику – фіз. огляд: легкі-помірні симптоми – ПОШвид < 70 % – SaO2 не покращується		Погана відповідь протягом 1 години – пацієнти високого ступеню ризику – фіз. огляд: важкі симптоми, сплутаність свідомості – ПОШвид < 30 % – PCO2 > 45 мм рт. ст. – PO2 < 60 мм рт. ст.
Виписка додому – продовжувати лікування інгаляційними b2-агоністами – рекомендуються, у більшості випадків, оральні КС – освіта пацієнта: коректний прийом препаратів перегляд індивідуального плану тісне медичне спостереження	Направлення в стаціонар – інгаляційні b2-агоністи + холінолітики – системні ГКС – киснетерапія – рекомендуються в/в метилксантини – моніторинг ПОШвид, SaO2, пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові		Направлення до інтенсивної терапії – інгаляційні b2-агоністи + холінолітики – в/в ГКС – рекомендується п/ш, в/м, в/в, інгаляційні b2-агоністи – киснетерапія – рекомендуються в/в метилксантини – можлива інтубація та МВЛ
Покращання		Немає відповіді
Виписка додому – ПОШвид > 60 % повинних / персонально кращих – продовжувати оральну / інгаляційну терапію		Направлення до інтенсивної терапії – якщо немає відповіді протягом 6 – 12 годин

Головний фтизіатр та
головний пульмонолог
МОЗ України

Ю. І. Фещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 28 жовтня 2003 р. N 499
ІНСТРУКЦІЯ
про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень

1. Загальні положення

1.1. Визначення

Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотнім. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.

1.2. Патогенез ХОЗЛ

1.2.1. Хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень.

1.2.2. Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легенях.

1.2.3. Оксидантний стрес (дисбаланс оксидантів-антиоксидантів, збільшення оксидантів).

1.2.4. Клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (підвищення кількості, виживаємості та активації).

1.2.5. Медіатори запалення – лейкотрієн B4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин (TNFa) та інші.

1.2.6. Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене сумішшю ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень), співвідношення яких індивідуально варіюють. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричиняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

1.3. Патофізіологія ХОЗЛ

1.3.1. Гіперсекреція слизу.

1.3.2. Дисфункція війчастого епітелію.

1.3.3. Обмеження повітряного потоку в бронхах.

1.3.4. Надмірне вздуття легень.

1.3.5. Порушення газообміну.

1.3.6. Легенева гіпертензія.

1.3.7. Легеневе серце.

2. Діагностика

2.1. Фактори ризику ХОЗЛ

2.1.1. Зовнішні фактори ризику:

2.1.1.1. Довготривале табакопаління (індекс паління 10 – 20 пачко-років).

2.1.1.2. Промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива).

2.1.1.3. Інфекції (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції, ВІЛ).

2.1.1.4. Низький соціоекономічний статус (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички).

2.1.2. Внутрішні фактори ризику:

2.1.2.1. Генетично обумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину).

2.1.2.2. Гіперреактивність бронхів (пов’язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою).

2.1.2.3. Недостатній стан розвитку легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

2.2. Основні скарги

2.2.1. Хронічний кашель: 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше – вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім.

2.2.2. Виділення харкотиння – зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю.

2.2.3. Задишка – прогресуюча (погіршується з часом, посилюється поступово, роками); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичних навантаженнях, що спричиняє погану їх переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; погіршується під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додатковоого зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини, часте дихання.

2.3. Фізикальні ознаки

Найбільш характерними фізикальними ознаками клінічно важкого ХОЗЛ є велика діжкоподібна грудна клітина, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблення дихальних шумів, подовжений видих.

2.4. Рентгенологічні ознаки

При рентгенологічному дослідженні – легені великого об’єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

2.5. Дослідження ФЗД

При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеню важкості і прогресування ХОЗЛ є об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ), та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1 < 80 % від належних в поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %, що вказує на неповністю зворотню бронхообструкцію. Показник ОФВ1/ФЖЄЛ є більш чутливим на ранній стадії ХОЗЛ і ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % навіть при нормальних показниках ОФВ1 і 80 % від належних вказує на початкові прояви бронхообструкції. В той же час значне зниження ФЖЄЛ паралельно зі зниженням ОФВ1 при важкому ХОЗЛ дещо зменшує діагностичну цінність співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. При пізніх стадіях захворювання зростає залишкой об’єм легень (ЗОЛ) в структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40 відсотків. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ1 < 30 мл, то у хворих ХОЗЛ – 30 – 60 мл і більше.

2.6. Рівні досліджень при ХОЗЛ

2.6.1. Перший рівень – звичайне дослідження, яке включає спірометрію із аналізом кривої “потік-об’єм” форсованого видиху (визначення ОФВ1, життєвої ємкості легень, форсованої життєвої ємкості легень). В пробах з бронхолітиками (b2-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкпії. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення інших причин бронхообструкпії. У початково важких хворих вимірюється газовий склад крові.

2.6.2. Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв’язку із затруднениям в діагностиці типу обструкції (астма, ХОЗЛ, емфізема легень…). Зокрема, застосовується моніторинг ПОШвид (пікфлоуметрія) та ОФВ1 (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об’єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення з боку серцево-судинноі системи внаслідок ускладнення ХОЗЛ.

2.6.3. Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та при можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, ОФВ1 у яких менше 50 % від належних величин.

Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное.

Дослідження функції дихальних м’язів дозволяє визначити ступінь їх втомлення. Інформативні також тести із навантаженням, особливо при диспропорційній недостатності дихання.

Комп’ютерна томографія застосовується для виявлення емфіземотозних бул та розпізнавання бронхоектазів.

Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компоненту харкотиння і виявлення етіопатогенів при інфекційних загостреннях ХОЗЛ.

У молодих людей, які страждають на ХОЗЛ, досліджується рівень альфа-1 антитрипсину.

2.7. Диференційна діагностика ХОЗЛ

При проведенні диференційної діагностики ХОЗЛ найбільш часто необхідно виключити бронхіальну астму. Проводиться також диференційна діагностика ХОЗЛ з необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи, які супроводжуються задишкою, облітеруючим бронхіолітом.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключаються необструктивний хронічний бронхіт, специфічного характеру обструкція, яка обумовлена муковісцидозом. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотніх інфекцій в анамнезі, виділення великої кількості харкотиння, даних бронхографії, комп’ютерної томографії. Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтверждення захворювання.

На відміну від ХОЗЛ для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ1 та ПОШвид. Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на b2-агоністи, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії стероїдами характерні для БА. У той час, як відповідь на ці лікарські засоби при ХОЗЛ, в цілому, менш виражена.

3. Класифікація ХОЗЛ

Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеню важкості захворювання. Стадійність базується на даних обстеження хворого в клінічно стабільний період, при відсутності загострення захворювання. Такий підхід дозволяє розробити та послідовно виконувати план базисної терапії.

В розподілі на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому.

Стадія, перебіг	Характеристика ХОЗЛ
I, легкий	– ОФВ1 і 80 % від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % – звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння
II, помірний	– 50 % Ј ОФВ1 < 80 % від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % – симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень
III, важкий	– 30 % Ј ОФВ1 < 50 % від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % – збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя хворих
IV, дуже важкий	– ОФВ1 < 30 % від належних, ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %*, або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність – подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю

____________
Примітка. * При дуже важкому перебігу ХОЗЛ при значному зменшенні ФЖЄЛ співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність.

4. Лікування

4.1. Після встановлення діагнозу ХОЗЛ на будь-якій стадії його перебігу необхідно припинити паління і спрямувати усі зусилля на лікування обструкції.

4.2. Фармакотерапія ХОЗЛ

Фармакотерапія призначається при ХОЗЛ з метою профілактики та контролю симптомів, зменшення частоти і важкості загострень, розвитку ускладнень захворювання та їх важкості, покращання фізичної толерантності та якості життя хворого.

4.2.1. Основні принципи терапії ХОЗЛ:

– поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеню важкості захворювання;

– регулярність, постійність базисної терапії відповідно ступеню важкості захворювання;

– індивідуально варіабельна відповідь на лікування включає проведення уважного і регулярного моніторингу.

4.2.2. Лікувальні режими при ХОЗЛ специфічні для окремих хворих і пов’язані з:

– важкістю симптомів;

– важкістю порушень ФЗД;

– частотою і важкістю загострень;

– наявністю ускладнень ХОЗЛ;

– наявністю супутньої патології;

– загальним станом здоров’я.

4.2.3. Бронхолітики:

– займають головне місце в симптоматичній терапії ХОЗЛ;

– призначаються як регулярно, базисно з метою упередження або зменшення персистуючих симптомів так і “за потребою” для зняття окремих, гострих симптомів;

– переваги мають інгаляційні форми бронхолітиків, при призначенні високих доз рекомендується використовувати спейсер великого об’єму або небулайзер для кращої доставки препарату у бронхи та зменшення побічних ефектів внаслідок системної дії;

– вибір між b2-агоністами (сальбутамол, фенотерол – менш селективний), холінолітиками (іпраторопіума бромід), теофіліном або їх комбінацією залежить від їх ефективності та індивідуальної відповіді на них по зняттю симптомів та виникненню побічних ефектів. Теофіліни короткої та пролонгованої дії мають менш виражену бронхолітичну дію, більш токсичні в терапевтичних дозах, потребують моніторингу іх концентрації в сироватці крові;

– комбінація бронхолітиків (сальбутамол + іпраторопіума бромід або фенотерол + іпраторопіума бромід), може покращити ефективність і знизити ризик виникнення побічних ефектів порівняно зі збільшенням дози одного з бронхолітиків;

– інгаляційний бронхолітик – b2-агоніст пролонгованої дії сальметерол більш ефективний при ХОЗЛ та зручний у використанні в порівнянні з бронхолітиками короткої дії. Довготривале планове використання сальметеролу покращує ФЗД, зменшує симптоми та частоту загострень ХОЗЛ, покращує якість життя хворих, що дозволяє використовувати його вже при початкових стадіях захворювання і висунути на першу лінію терапії ХОЗЛ.

4.2.4. Глюкокортикостероїди:

– застосовуються в плановій базисній терапії при ХОЗЛ III – IV ступеню важкості;

– переваги мають інгаляційні форми глюкокортикостероїдів;

– основні лікарські форми глюкокортикостероїдів:

1) системні: преднізолон, метилпреднізолон (призначаються при загостренні, не рекомендуються для базисної терапії);

2) інгаляційні: беклометазон, будесонід, флутіказон призначаються в базисній терапії та при загостренні в високих дозах;

3) інгаляційні глюкокортикостероїди в поєднанні з b2-агоністом пролонгованої дії або серетид призначаються в якості базисної терапії при III – IV стадіях захворювання (ОФВ1 < 50 % від належних) і повторних загостреннях в анамнезі;

4) при важких загостреннях ХОЗЛ призначаються системні, або інгаляційні глюкокортикостероїди, або серетид.

4.2.5. Інше фармакологічне лікування:

– протизапальні засоби нестероїдної дії: фенспірид. Призначається при неважких загостреннях та в базисній терапії протягом 2 – 5 місяців після перенесеного загострення ХОЗЛ при I – II ступенях захворювання;

– протигрипозна вакцинація може зменшити важкість захворювання та смертність хворих ХОЗЛ. Вакцинація проводиться щорічно 1 або 2 рази на рік;

– a1-антитрипсинзамінююча терапія може застосовуватись пацієнтам молодого віку при важкій спадковій недостатності a1-антитрипсину та верифікованій емфіземі. Не рекомендується для лікування ХОЗЛ, не пов’язаного із дефіцитом a1-антитрипсину;

– антиоксиданти – N-ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із рецидивуючими загостреннями;

– антибіотики показані при доведеному інфекційному загостренні ХОЗЛ.

4.3. Реабілітація

– Реабілітаційні програми при ХОЗЛ направлені на зменшення симптомів, зменшення втрати ваги, м’язової слабкості, депресії та соціальної ізоляції важких хворих, покращання фізичних та емоційних можливостей в щоденному житті і, як наслідок, покращання якості життя хворих. Важливе місце надається індивідуально підібраній дихальній гімнастиці, підтриманню нормальної маси тіла, дієті, яка містить достатню кількість вітамінів, мікроелементів, що є важливим для скорочувальної здатності і зменшення втомлюваності дихальної та скелетної мускулатури.

– Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих.

4.4. Оксигенотерапія. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеню важкості, клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеню дихальної недостатності та кисневого балансу крові.

– Призначається хворим з дуже важкою (IV) стадією ХОЗЛ:

1) довготривала планова оксигенотерапія (> 15 годин на добу);

2) оксигенотерапія при фізичному навантаженні;

3) оксигенотерапія для зняття гострої задишки (наприклад при важкому загостренні).

– Направлена на підвищення базального рівню PaO2 як мінімум до 60 мм рт. ст. в спокої та/або SaO2 як мінімум 90 %.

Застосування довготривалої оксигенотерапії у важких хворих ХОЗЛ з хронічною дихальною недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоціональний статус, підвищує виживання.

Абсолютними показаннями до проведення довготривалої малопоточної оксигенотерапії являються PaO2 <55 мм рт. ст., або SaO2 < 88 % з/без гіперкапнії; або PaO2 55 – 60 мм рт. ст., або SaO2 89 % при наявності легеневої гіпертензії, периферійних набряків внаслідок серцево-судинної недостатності, або поліцитемії (Ht > 55 %).

4.5. Хірургічне лікування

Булектомія при наявності емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД. Перед хірургічним втручанням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначитися щодо його показаності та безпечності.

Схема фармакотерапії ХОЗЛ

I стадія	II стадія	III стадія		IV стадія
Припинити паління, уникати факторів ризику, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії при потребі
	Додати планово бронхолітик пролонгованої дії + реабілітація
		Додати інгаляційний кортикостероїд
			При ХДН додати довгострокову O2терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування

Ведення ХОЗЛ у стабільному періоді передбачає визначення ступеню важкості захворювання (з урахуванням симптомів, вираженості бронхообструкції, частоти та важкості загострень, ускладень, наявності дихальної недостатності, супутніх захворювань, загального стану), розробку індивідуального плану лікування згідно стадії захворювання, освіту пацієнтів. Лікування носить ступеневий характер, так званий “эскалатор”. I стадія передбачає уникати факторів ризику (в першу чергу, категорично припинити паління), проведення протигрипозної вакцинації. При потребі застосовуються бронхолітики короткої дії. При II стадії додається плановий прийом пролонгованих b2-агоністів та реабілітаційні програми. На III стадії додаються інгаляційні кортикостероїди, при IV – при наявності ХНД – довгострокова оксигенотерапія.

5. Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ можна поділити на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційми агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії.

Ступінь важкості загострення оцінюється за:

показниками ФЗД (зменшення ПОШвид < 100 л/хв. або ОФВ1 < 1 л вказують на важке загострення);

показниками газів артеріальної крові:

– PaO2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) та/або SaO2 < 90 % із/без PaCO2 >6,7 кПа (50 мм рт. ст.) вказують на наявність дихальної недостатності,

– PaO2 < 6,7 кПа (50 мм рт. ст.), PaCO2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.) та pH < 7,30 вказують на ситуацію, що загрожує життю та передбачає негайне втручання та постійний моніторинг;

рентген-дослідження органів грудної клітини допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію із подібними симптомами;

ЕКГ допомагає виявити гіпертрофію правого шлуночку, аритмії, ішемічні епізоди;

дослідження харкотиння та антибіотикограма допомагає ідентифікувати інфекційного збудника у випадку, якщо немає відповіді на початкове емпіричне лікування антибіотиками;

за допомогою біохімічного дослідження крові можна визначити електролітні порушення, порушення харчування.

5.1. Ведення загострення ХОЗЛ в домашніх умовах

Збільшити дозу та/або частоту прийому бронхолітиків, насамперед b2-агоністів короткої дії, додати холінолітики, якщо вони раніше не призначались, до покращання стану при ОФВ1 < 50 % додати 40 мг преднізолону/день протягом 10 днів (альтернативою можуть бути інгаляційні стероїди у високих дозах із застосуванням спейсера великого об’єму або небулайзера, або серетид).

При інфекційному загостренні призначаються антибіотики.

При відсутності відповіді на лікування в амбулаторних умовах необхідна госпиталїзація.

5.2. Показаннями для госпиталізації хворих із ХОЗЛ являються:

значне погіршення симптомів – раптовий розвиток задишки в спокої, важкий перебіг ХОЗЛ

виявлення нових фізикальних ознак (цианоз, периферійні набряки)

низька відповідь на початкове лікування загострення

важка супутня патологія

виникнення арітмії

неможливість достовірно верифікувати діагноз

незадовільне лікування в домашніх умовах.

Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Головний фтизіатр та
головний пульмонолог
МОЗ УкраїниЮ. І. Фещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія

Пневмонія і в XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, її значною поширеністю, досить високими показниками інвалідизації та смертності, а також значними економічними втратами внаслідок цього захворювання.

В Україні в 1998 – 2001 рр. захворюваність дорослих на пневмонію складала 4,3 – 4,7 на 1000 населення, а смертність – 10,0 – 13,3 на 100 тис. населення, тобто померли 2 – 3 % з тих, хто захворів на пневмонію. За даними офіційної статистики, в 1999 р. в Росії серед осіб віком 18 років та старше було зареєстровано 440049 випадків пневмонії (3,9 на 1000). Однак ці показники не відображають рівень справжньої захворюваності. Так, згідно з результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень, захворюваність дорослих (18 років та старше) на негоспітальну пневмонію (НП) коливається в широкому діапазоні: від 1 – 11,6 випадку на 1000 осіб молодого та середнього віку і до 25 – 44 – на 1000 осіб старших вікових груп (65 років та старше). В США щорічно реєструють 3 – 4 млн. хворих на НП, з яких біля 900 тис. госпіталізують. З числа останніх безпосередньо від НП щорічно вмирають більше 60 тис. осіб. Протягом року загальна кількість дорослих, хворих (18 років та старше) на НП, в 5 країнах Європи (Великобританія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) перевищує 3 млн. осіб. При НП найнижчу летальність (1 – 3 %) реєструють в осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань. В осіб старших вікових груп за наявності супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, злоякісні новоутворення, алкоголізм, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки, серцево-судинні захворювання та ін.), а також у випадку тяжкого перебігу НП цей показник досягає 15 – 30 %.

В Україні в 2000 р. термін непрацездатності внаслідок пневмонії складав 13,1 дня на 100 працюючих, в середньому – 19,5 дня на 1 працюючого. В США пневмонія призводить до щорічної втрати більше 150 млн. робочих днів, а загальні витрати на лікування хворих становлять понад 10 млрд. доларів.

Одними з основних та найавторитетніших джерел інформації для лікарів з питань діагностики та лікування хворих на НП є клінічні рекомендації (консенсуси), підготовлені провідними спеціалістами за результатами проспективних рандомізованих порівняльних належно контрольованих досліджень з урахуванням постулатів доказової медицини. На жаль, проведення досліджень такого рівня в Україні поки що утруднене через наявну економічну ситуацію. Тому слід враховувати, в першу чергу, дані, які отримані в сусідніх країнах з подібною до нашої системою охорони здоров’я.

Розроблені клінічні рекомендації підлягають уточненню, як правило, кожні 3 – 5 років. Це в повній мірі стосується і рекомендацій щодо діагностики та лікування хворих на НП, що були прийняті в Україні в 1998 р. (наказ МОЗ України N 311 від 30.12.99 р., Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії). За минулі 5 років відбулися деякі зміни уявлень про це захворювання та його лікування, а саме:

поглибились знання з питань епідеміології респіраторних інфекцій, з’явились нові методи діагностики, переосмислені значення та місце традиційних методів дослідження хворих на НП;

отримані численні дані щодо підвищення резистентності до антибіотиків основних респіраторних патогенів;

розроблені та широко застосовуються критерії оцінки факторів ризику несприятливого перебігу НП у дорослих;

стали доступними нові антибіотики, насамперед “респіраторні” фторхінолони.

1. ВИЗНАЧЕННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЇ

Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Оскільки пневмонія, за визначенням, є гострим інфекційним захворюванням, вживання означення “гостра” в діагнозі “пневмонія” є зайвим, тим більше що термін “хронічна пневмонія” не використовується.

У Міжнародній класифікації хвороб, травм та причин смерті IX (1975) та X (1992) перегляду пневмонія чітко відокремлена від інших вогнищевих запальних захворювань легень неінфекційного походження. Так, із рубрики “Пневмонія” вилучені захворювання, які зумовлені фізичними (променевий пневмоніт) чи хімічними (“бензинова пневмонія”) факторами, або ж мають алергічне (гіперсенситивний пневмоніт, “еозинофільна пневмонія”) чи судинне (інфаркт легені внаслідок тромбоемболії гілок легеневої артерії) походження. З цієї ж рубрики вилучені також запальні процеси в легенях, спричинені облігатними патогенами бактеріальної або вірусної природи, – їх розглядають в рамках відповідних нозологічних форм (Ку-рикетсіоз, чума, черевний тиф, кір та ін.).

Класифікація пневмонії, яка найбільш повно відображає особливості її перебігу та дозволяє вибрати етіотропну терапію, безумовно, повинна ґрунтуватись на етіологічному принципі. Однак на практиці своєчасна етіологічна діагностика пневмонії ускладнена через недостатню інформативність та значну тривалість традиційних мікробіологічних досліджень. В багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні, використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання.

За цією класифікацією виділяють такі види пневмонії:

· негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) – пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом;

· нозокоміальна (госпітальна) – пневмонія, що виникла через 48 год. і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації хворого;

· аспіраційна;

· пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (природжений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а основним та єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія. Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонії легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розподілу пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу. Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії такого ступеня тяжкості майже однаковий, доцільно об’єднати їх в одну групу – пневмонію з нетяжким перебігом. Ознаки тяжкого перебігу НП, які мають вирішальне значення у виборі місця лікування хворого, обсягу діагностичних досліджень та тактики антимікробної терапії, наведені далі.

2. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ

Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхів здійснюється за допомогою механічних факторів (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чихання, коливальний рух війок миготливого епітелію слизової оболонки бронхів), а також механізмів неспецифічного та специфічного клітинного і гуморального імунітету. Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність.

Виділяють чотири шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:

· аспірація вмісту ротоглотки;

· вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

· гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);

· безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки.

Аспірація вмісту ротоглотки – основний шлях інфікування респіраторних відділів легень при НП. За нормальних умов ряд мікроорганізмів, наприкладStreptococcus pneumoniae, можуть колонізувати ротоглотку, але нижні дихальні шляхи залишаються при цьому стерильними. Мікроаспірація вмісту ротоглотки – фізіологічний феномен, який відбувається у 40 – 70 % здорових осіб під час сну. Однак кашльовий рефлекс, відрегульований механізм мукоциліарного кліренсу, антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобулінів забезпечують елімінацію інфікованого секрету з нижніх дихальних шляхів та їхню стерильність. У разі порушення цих механізмів “самоочищення” трахеобронхіального дерева, наприклад при респіраторній вірусній інфекції, коли порушується функція війок епітелію бронхів та знижується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів, створюються сприятливі умови для розвитку пневмонії. В окремих випадках самостійним патогенетичним фактором можуть бути масивність дози мікроорганізмів або проникнення до респіраторних відділів легень навіть поодиноких високовірулентних мікроорганізмів, стійких до дії захисних механізмів макроорганізму, що також призводить до розвитку пневмонії. Інгаляція аерозолю, який містить мікроорганізми, – менш поширений механізм розвитку пневмонії і має основне значення при інфікуванні облігатними мікроорганізмами, наприкладLegionella spp.

Ще менше значення (за частотою виявлення) мають гематогенне (наприклад, Staphylococcus spp.) та безпосереднє поширення збудника з вогнища інфекції.

В сучасних рекомендаціях по лікуванню хворих на НП підкреслюється бажаність встановлення етіологічного діагнозу для обґрунтування призначення етіотропної терапії, що суттєво підвищує вимоги до рівня мікробіологічного дослідження клінічного матеріалу, отриманого у хворих. Однак близько у 50 % пацієнтів навіть за умови використання всіх можливих методів дослідження не вдається визначити етіологію захворювання (з урахуванням атипових, вірусних та анаеробних збудників). Це зумовлено як відсутністю доступного тесту, за допомогою якого можна ідентифікувати усі потенційні збудники захворювання, так і наявністю обмежень у кожного із застосованих тестів. Наприклад, для виявлення більшості мікроорганізмів використовують методи бактеріоскопії пофарбованого за Грамом мазка мокротиння та посів мокротиння на відповідні живильні середовища. Однак ці тести не придатні для виявлення Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla (Chlamydia) pneumoniae, Legionella spp. та деяких інших збудників. Крім того, необхідно враховувати можливу наявність змішаної інфекції, а саме: поєднання типових бактеріальних (наприклад, Streptococcus pneumoniae) та атипових збудників (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae, Legionella spp.), що спостерігається в 10 – 40 % випадків.

З урахуванням наведених особливостей патогенезу пневмонії очевидно, що її етіологія пов’язана з мікрофлорою верхніх дихальних шляхів. Серед численних видів мікроорганізмів, які колонізують верхні дихальні шляхи, тільки деякі (з підвищеною вірулентністю) здатні у разі проникнення до респіраторних відділів легень зумовлювати розвиток запальної реакції навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Залежність видового складу мікрофлори верхніх дихальних шляхів від характеру навколишнього середовища, в якому перебуває індивід, його віку та загального стану здоров’я дає можливість прогнозувати етіологію пневмонії.

Склад збудників НП має деякі відмінності у пацієнтів залежно від тяжкості перебігу захворювання та відповідно від необхідного місця проведення лікування – амбулаторно чи в умовах стаціонару (терапевтичне відділення або відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)).

У пацієнтів з НП нетяжкого перебігу, які не потребують госпіталізації, етіологія захворювання вивчена недостатньо через незначну кількість відповідних досліджень. У хворих цієї категорії частота етіологічно неверифікованої пневмонії складає 40 – 50 %. При засіві мокротиння частіше (в 9 – 36 % випадків) виявляють Streptococcus pneumoniae. Однак результати серологічних досліджень свідчать про суттєве значення Mycoplasma pneumoniae (в 13 – 37 % випадків) та Chlamydophyla pneumoniae (до 17 %). В 5 – 10 % випадків збудником НП є Haemophilus influenzae, в 0,4 – 2,8 % –Legionella spp., в 0,2 – 1,3 % – грамнегативні ентеробактерії, в 10 – 13 % – віруси.

У 20 – 70 % хворих на НП, які потребують госпіталізації у відділення терапевтичного профілю, не вдається визначити збудників захворювання. За даними позитивних результатів мікробіологічного дослідження, домінуючим патогеном є Streptococcus pneumoniae (в 11 – 39 % випадків), рідше визначають Haemophilus influenzae (в 4,0 – 9,5 %), Legionella spp. (в 3,6 – 7,5 %), Moraxella (Branhamella) catarrhalis (в 1,2 – 3,1 %),Staphylococcus aureus (в 0,8 – 3,8 %), грамнегативні ентеробактерії (в 1,0 – 5,3 %), Mycoplasma pneumoniae (в 4,1 – 14,6 %), Chlamydophyla pneumoniae (в 3,1 – 13,1 %) та віруси (в 8,9 – 12,8 %).

Основними збудниками НП тяжкого перебігу, яка загрожує життю пацієнта та є показанням для госпіталізації у ВРІТ, є Streptococcus pneumoniae (в 21 – 22 % випадків), Legionella spp. (в 5,5 – 17,8 %), Haemophilus influenzae (в 3,8 – 5,3 %), Staphylococcus aureus (в 7,0 – 8,7 %), грамнегативні ентеробактерії (в 1,6 – 8,6 %), Mycoplasma pneumoniae (в 2,0 – 2,7 %) та віруси (в 4,0 – 9,7 %). За наявності у пацієнтів з НП тяжкого перебігу специфічних факторів ризику, наприклад бронхоектазів, серед потенційних збудників може бути Pseudomonas aeruginosa. Однак в 50 – 60 % випадків етіологія НП з тяжким перебігом залишається невстановленою.

3. АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ОСНОВНИХ ЗБУДНИКІВ НП

В останні роки в усіх країнах світу відзначено підвищення резистентності Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis до антибактеріальних препаратів, причому досить часто вони є мультирезистентними, тобто стійкими до антибіотиків трьох класів і більше. Встановлені як загальні, так і регіональні тенденції розвитку антибіотикорезистентності, які слід враховувати при розробленні стратегії і тактики лікування хворих на НП. На жаль, в Україні на сьогодні відсутні достовірні дані щодо антибактеріальної стійкості цих патогенів, тому доцільно враховувати результати досліджень, проведених в інших країнах, у першу чергу в Росії, Чехії, Словаччині та Польщі.

Streptococcus pneumoniae

Особливе занепокоєння спеціалістів викликає підвищення резистентності Streptococcus pneumoniae до пеніциліну, оскільки такі штами досить часто можуть бути стійкими і до багатьох інших антибактеріальних препаратів. Основний механізм резистентності Streptococcus pneumoniae до пеніциліну пов’язаний з появою мутантної ДНК у генах, що кодують пеніцилінзв’язувальні білки (ПЗБ). Модифікація ПЗБ може призводити до розвитку резистентності не тільки до пеніцилінів, але й до інших b-лактамних антибіотиків, наприклад, цефалоспоринів. В ряді випадків спостерігається перехресна резистентність між цими групами антибіотиків. Поширеність резистентних пневмококів до антибактеріальних препаратів суттєво відрізняється в різних країнах і навіть в межах однієї країни. За сукупними даними, отриманими в Alexander Project в 1999 р., найбільш високі показники стійкості Streptococcus pneumoniae до пеніциліну були виявлені у Гонконгу. При цьому 6 % штамів мали проміжний (МПК від 0,1 до 1 мг/л), 73,8 % – високий (МПК і 2 мг/л) рівень резистентності. В інших регіонах Азії також відзначали досить високі показники стійкості пневмокока до пеніциліну: в Японії 23,6 та 39,9 % штамів були відповідно помірнорезистентними та резистентними, в Сінгапурі – 16,5 та 36,1 %, в Саудівській Аравії – 44 та 17,9 %. В Таїланді протягом 1999 – 2000 pp. помірностійкими та стійкими до пеніциліну були відповідно 27,2 та 39,3 % штамів Streptococcus pneumoniae.

В Канаді при дослідженні 374 ізолятів Streptococcus pneumoniae за допомогою E-тесту було встановлено, що 20,1 % із них були помірностійкими та 22,2 % – резистентними до пеніциліну. В 1999 – 2000 рр. в 33 медичних центрах США виділили 1531 клінічний ізолят Streptococcus pneumoniae, з яких 34,2 % були нечутливими до пеніциліну.

В Європі найбільш високі рівні резистентності Streptococcus pneumomae до пеніциліну були зареєстровані у Франції (17,2 % помірностійких та 45,3 % резистентних штамів), Іспанії (9,9 та 37,4 % відповідно), Словаччині (15,5 та 15,5 % відповідно) та Польші (5 та 17,2 % відповідно). Однак в Чехії стійкість Streptococcus pneumoniae до пеніциліну була невисокою (відповідно 1 та 2 %). В Росії резистентність Streptococcus pneumoniae до b-лактамних антибіотиків, за даними дослідження ПеГАС-І (2000), також не є суттєвою проблемою. Лише 9 % штамів збудника були нечутливими до пеніциліну, з яких 7 % – помірнорезистентними та 2 % – високорезистентними. Чутливість Streptococcus pneumoniae до амоксициліну та амоксициліну/клавуланової кислоти складала 99,5 %.

Резистентність Streptococcus pneumoniae до макролідів, за даними Alexander Project (1999), коливалася від 0,5 % у Кенії до 82,2 % у Гонконгу. В Європі такі штами виявлені в Чехії у 2 %, у Польщі – в 6,7 %, у Словаччині – в 11,3 %, в Іспанії – у 57,1 % і у Франції – у 58,1 % випадків. За даними дослідження ПеГАС-I (2000), в Росії резистентність цього збудника до макролідних антибіотиків складала 4,4 – 4,6 %, при цьому від 39,1 до 43,5 % штамів пневмокока з проміжним рівнем стійкості до пеніциліну були резистентними до макролідів. У Канаді серед штамів Streptococcus pneumoniae, чутливих до пеніциліну, резистентність до макролідів склала 4,7 %, а серед стійких до пеніциліну – 14,7 %, в США – 6,1 та 78,1 % відповідно.

У 1999 – 2000 рр. в США в 22,4 % випадків визначали мультирезистентні штами Streptococcus pneumoniae, при цьому частіше – до пеніциліну, еритроміцину і ко-тримоксазолу. У Таїланді мультирезистентні штами пневмокока виявлені в 25,2 % випадків. Серед них стійкими до азитроміцину, пеніциліну і ко-тримоксазолу були 77 % ізолятів, до азитроміцину, цефтриаксону, пеніциліну і ко-тримоксазолу – 19,2 % і до цефтриаксону, пеніциліну і ко-тримоксазолу – 3,8 % ізолятів.

Haemophilus influenzae

Основний механізм резистентності Haemophilus influenzae до b-лактамних антибіотиків полягає в продукуванні b-лактамаз, які гідролізують амінопеніциліни та цефалоспорини I покоління. Решта b-лактамних антибіотиків, як правило, зберігають високу активність по відношенню до цього збудника. За даними дослідження PROTEKT, проведеного в 20 країнах світу в 1999 – 2000 рр., в середньому 10 – 15 % штамів Haemophilus influenzaeпродукують b-лактамази. Найбільш високі рівні b-лактамазопозитивних штамів цього збудника були виявлені в Північній Америці (28,7 %), Мексиці (23,7 %), Саудівській Аравії (24,7 %), Сінгапурі (24 %), Гонконгу (20 %). У той же час у Бразилії висівали 18,6 % b-лактамазопозитивних штамівHaemophilus influenzae, у Кенії – 13,5 %, у Південній Африці – 7 %, в Японії – 8 %, а в Європі – 12,3 %. На європейському континенті поширеність b-лактамазопродукуючих штамів Haemophilus influenzae коливається в широких межах: від 41,6 % у Франції до 0,3 % в Росії.

Moraxella catarrhalis

На сьогодні встановлено, що 90 – 100 % штамів Moraxella catarrhalis продукують b-лактамази, які зумовлюють гідроліз природних і незахищених напівсинтетичних пеніцилінів, а також цефалоспоринів I покоління. Резистентність до макролідів виявляють вкрай рідко.

Чутливість до антибактеріальних препаратів найбільш значущих збудників НП наведена в табл. 1.

4. ДІАГНОСТИКА НП

В загальному вигляді найбільш вагомі клінічні та рентгенологічні ознаки НП можуть бути сформульовані таким чином:

· у незначної частини хворих клінічний перебіг НП може залежати від її етіології. Так, для пневмококової пневмонії характерні гострий початок, висока лихоманка, біль в грудях; для легіонельозної – діарея, неврологічна симптоматика, нерідко тяжкий перебіг захворювання, порушення функції печінки; для мікоплазменної – м’язовий та головний біль, симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів. Однак в більшості випадків за даними аналізу клініко-рентгенологічної картини захворювання не можливо визначити ймовірну етіологію НП. При цьому конкретні клінічні прояви захворювання часто зумовлені не властивостями збудника, а такими факторами макроорганізму, як вік та наявність супутніх захворювань. Зокрема, поділ НП на “типову” (зумовлену Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамнегативними ентеробактеріями) та “атипову” (зумовлену Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae, Legionella spp.) не має особливого клінічного значення, тому не слід використовувати термін “атипова” пневмонія.

· такі ознаки пневмонії, як гострий початок, лихоманка, біль в грудях та ін. можуть бути відсутніми особливо в ослаблених хворих та в осіб похилого віку.

· близько у 25 % хворих на НП у віці старше 65 років відсутня лихоманка, а лейкоцитоз відзначають у 50 – 70 % з них. При цьому нерідко клінічна симптоматика може бути представлена втомлюваністю, слабкістю, нудотою, анорексією, болем в животі, порушенням свідомості.

· пізня діагностика та затримка із початком проведення антибактеріальної терапії (більше 8 год.) зумовлюють гірший прогноз захворювання.

· плевральний випіт, як правило, обмежений, ускладнює перебіг НП в 10 – 25 % випадків та не має особливого значення у визначенні етіології захворювання.

· утворення порожнин розпаду в легенях не є характерним для пневмококової, мікоплазменної та хламідійної пневмонії, а здебільшого свідчить на користь стафілококової інфекції, аеробних грамнегативних збудників кишкової групи та анаеробів.

· ретикуломодулярна інфільтрація в базальних відділах легень характерна для мікоплазменної пневмонії (однак в 20 % випадків мікоплазменна пневмонія може супроводжуватись вогнищево-зливною інфільтрацією в проекції декількох сегментів або навіть частки легені).

Діагностика НП ґрунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка) та локальних респіраторних (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль в грудях) симптомів, а також фізикальних даних (притупленний або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації). Вираженість цих ознак залежить від стану пацієнта на початку захворювання, тяжкості перебігу захворювання, об’єму та локалізації ураження легеневої паренхіми, віку, наявності супутніх захворювань. Весь цей симптомокомплекс не є специфічним для пневмонії, але достатній для встановлення попереднього клінічного діагнозу. Однак близько у 20 % хворих об’єктивні ознаки НП можуть відрізнятись від типових або ж бути відсутніми. В осіб старших вікових груп та/або при неадекватній “імунній” відповіді в картині захворювання на передній план можуть вийти сплутаність свідомості, загострення/декомпенсація супутніх захворювань, відсутність лихоманки.

Найбільш важливим діагностичним дослідженням хворих на НП є рентгенографія органів грудної клітки, яку необхідно виконувати в двох проекціях (задньопередня та бокова) з метою підвищення інформативності цього методу обстеження. Діагностика пневмонії практично завжди передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною симптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів. Цінність цього дослідження полягає не тільки в самому факті візуалізації пневмонічної інфільтрації, тобто у верифікації діагнозу пневмонії (як правило, за наявності відповідних клінічних ознак), оцінці динаміки патологічного процесу та повноти одужання, а також в можливості проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями. Ступінь вираженості рентгенологічних змін (поширеність інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, порожнини розпаду) відповідає ступеню тяжкості перебігу захворювання і може бути критерієм при виборі антибактеріальної терапії. Проведення додаткових рентгенологічних досліджень (рентгенотомографії, комп’ютерної томографії – КТ) доцільне для диференціальної діагностики при ураженнях верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, у разі припущення абсцедування, а також за неефективності попередньої антибактеріальної терапії.

Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманому з вогнища інфекції. Матеріал для дослідження необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. Однак, незважаючи на труднощі проведення мікробіологічного дослідження в повному обсязі, не слід зволікати з призначенням антибіотика.

Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні. Проведення цих досліджень є обов’язковим при лікуванні хворих з тяжким перебігом НП і необов’язковим при нетяжкому перебігу захворювання.

Матеріал, який отриманий під час проведення бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) та бронхоскопії, має високу діагностичну цінність лише за умови використання “захищених” щіток. Матеріал транстрахеального аспірату, мазки з інтубаційних трубок, зіву і трахеостоми мають низьку діагностичну цінність.

Під час збору та дослідження мокротиння слід дотримуватись таких правил:

· мокротиння необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії, краще вранці до їди, після ретельного полоскання порожнини рота кип’яченою водою;

· пацієнт повинен бути проінструктований щодо необхідності отримання для дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів, але не рото- або носоглотки;

· мокротиння необхідно збирати в стерильні контейнери, термін зберігання яких не повинен перевищувати 1 – 2 год. при кімнатній температурі.

Перед початком мікробіологічного дослідження мокротиння необхідно провести бактеріоскопію мазків, пофарбованих за Грамом. За наявності в мазках менше 25 лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (при дослідженні не менше 8 – 10 полів зору при малому збільшенні) подальше дослідження недоцільно, оскільки у такому випадку з високою вірогідністю можна стверджувати, що матеріал, який вивчають, є вмістом ротової порожнини.

Виявлення у мазках значної кількості грамнегативних або грампозитивних мікроорганізмів з типовою морфологією (грампозитивні ланцетовидні диплококи – Streptococcus pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон – Staphylococcus aureus, грамнегативні кокобацили –Haemophilus influenzae) може бути орієнтиром у виборі антибіотика(ів) для призначення емпіричної терапії.

Діагностичну цінність результатів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника захворювання становить 106 колонієутворювальних одиниць (КУО)/мл або більше. Інтерпретацію результатів бактеріоскопії та засіву мокротиння слід проводити з урахуванням клінічних даних.

У пацієнтів з тяжким перебігом НП обов’язковим є проведення також мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хв. та більше).

У разі тяжкого перебігу захворювання у пацієнта та неможливості отримати придатні для дослідження зразки мокротиння, за підозри на туберкульоз легень при відсутності продуктивного кашлю, за наявності “обструктивної пневмонії” на тлі бронхогенної карциноми, при аспірації чужорідного тіла в бронхи і т. ін. слід застосувати інвазивні методи діагностики: фібробронхоскопію з міні-БАЛ або “захищеною” браш-біопсією слизової оболонки бронха, транстрахеальну аспірацію, трансторакальну біопсію та ін. Застосування інвазивних методів дослідження є доцільним у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень.

Вимоги до транспортування та зберігання матеріалу, отриманого за допомогою інвазивного методу такі самі, як і для мокротиння. Первісну оцінку матеріалу проводять за даними аналізу мазка, пофарбованого за Грамом, однак мікробіологічне дослідження отриманого за допомогою інвазивного методу матеріалу слід проводити незалежно від його клітинного складу.

Результати дослідження визнають діагностично значущими, якщо в матеріалі, отриманому під час БАЛ, концентрація потенційного збудника захворювання складає 104 КУО/мл і вище, а отриманого за допомогою “захищених” щіток – 103 КУО/мл і вище.

Слід відзначити, що, на думку більшості експертів, фібробронхоскопія не є рутинним діагностичним дослідженням у хворих на НП і необхідність її проведення зумовлена клінічною доцільністю – для виключення локальної бронхіальної обструкції та отримання матеріалу з нижніх дихальних шляхів.

Дані клінічного аналізу крові не дозволяють визначити потенційного збудника пневмонії. Однак лейкоцитоз вище 10 – 12 · 109/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 · 109/л або лейкоцитоз вище 25 · 109/л є несприятливими прогностичними ознаками.

Біохімічні аналізи крові (функціональні тести печінки, нирок, глікемія та ін.) не надають якої-небудь специфічної інформації, однак за наявності відхилень від нормальних значень свідчать про ураження ряду органів/систем, що має певне клінічне та прогностичне значення.

У хворих з ознаками дихальної недостатності, що зумовлена поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень необхідно визначати насиченість крові киснем або гази артеріальної крові. При цьому гіпоксемія при SaO2 менше 90 % або PaO2 нижче 60 мм рт. ст. (при диханні кімнатним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою та свідчить про необхідність лікування хворого в умовах стаціонару. Поширена практика дослідження газів у капілярній крові має відносну діагностичну цінність, погану відтворюваність і часто не відповідає змінам газів артеріальної крові.

Серологічна діагностика НП, що спричинена Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження, оскільки, з урахуванням повторного взяття сироватки крові в гострий період захворювання та в період реконвалесценції (через декілька тижнів від початку захворювання), це переважно епідеміологічний, а не клінічний рівень діагностики.

Пропонують використовувати імуноферментний тест з визначенням в сечі специфічного розчинного антигену Legionella pneumophila (1-й серотип) при тяжкому перебігу НП. Як перспективний додатковий метод розглядають також імунохроматографічний тест для визначення в сечі хворого антигену Streptococcus pneumoniae. Однак наявних даних недостатньо, щоб дати однозначні рекомендації щодо їх застосування. В останні роки швидко розвивається новий метод діагностики інфекційних захворювань – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Цей метод може бути перспективним для виявлення таких збудників, як Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae. Однак остаточне місце ПЛР у діагностиці НП ще не визначено, тому вона не може бути рекомендована для впровадження у широку клінічну практику.

За наявності у хворого плеврального випоту та умов для безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі рідини, яка вільно переміщується, із товщиною шару більше 1 см) слід проводити дослідження плеврального випоту із визначенням кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули, pH, активності лактатдегідрогенази, кількості білка, пофарбувати мазки за Грамом та на кислотостійкі бактерії, провести засів на виявлення аеробів, анаеробів та мікобактерій.

5. КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

· гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C;

· кашель з виділенням мокротиння;

· фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

· лейкоцитоз (більше 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).

За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 % випадків.

Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

6. ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ НП ТА ВИБІР МІСЦЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО

Варіанти тяжкості перебігу НП – від легкого до загрожуючого життю хворого, а іноді і з фатальним наслідком – знаходить своє відображення в різних рівнях смертності. Першим і найбільш важливим рішенням при лікуванні хворого на НП є вибір місця лікування (амбулаторно, у терапевтичному відділенні або ВРІТ) для того, щоб надати допомогу найбільш економічним шляхом без втрати кінцевої ефективності лікування. Це рішення повинне ґрунтуватись на точному визначенні тяжкості перебігу захворювання на момент звернення хворого за медичною допомогою та на прогнозі його ймовірного несприятливого (летального) кінця. Виявлення хворих на НП із низьким ризиком летального кінця, лікування яких можна проводити в амбулаторних умовах, зменшує об’єм невиправданої госпіталізації та пов’язані з цим зайві витрати. У випадку госпіталізації пацієнта ступінь тяжкості перебігу захворювання (нетяжкий або тяжкий) також визначатиме необхідність та об’єм мікробіологічного обстеження, вибір антибіотиків для емпіричної терапії та шлях їх введення, тривалість лікування та особливості медичного догляду. Раннє виявлення пацієнтів з високим ризиком летального кінця сприяє своєчасній госпіталізації у відділення інтенсивної терапії з призначенням відповідної антибіотикотерапії та, за необхідності, штучної вентиляції легень.

Для об’єктивної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу НП доцільно застосовувати бальну оцінку факторів ризику летального кінця (за результатами дослідження the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)), яка є найбільш поширеною та апробованою. У хворих віком не старше 50 років, за відсутності супутніх захворювань та небезпечних функціональних порушень ризик летального кінця дуже низький (клас I ризику) (рис. 1). У хворих старше 50 років оцінюють (в балах) дані щодо віку, наявності супутніх захворювань, небезпечних функціональних порушень, а також результати епідеміологічних, лабораторних і рентгенологічних досліджень (табл. 2). Відповідно до сумарної бальної оцінки ознак захворювання (прогностичних критеріїв) визначають II – V клас ризику летального кінця при НП (табл. 3). Пацієнти з ризиком I – II класу мають мінімальну ймовірність летального кінця і можуть лікуватися амбулаторно. Пацієнти з ризиком III класу лікуються також амбулаторно або можуть нетривалий час (до 4 діб) перебувати у стаціонарі. Ті хворі, у кого сумарна бальна оцінка відповідає IV і V класу ризику, безумовно підлягають госпіталізації.

Однак ці прогностичні критерії не дозволяють врахувати ряд важливих аспектів, зокрема соціальних (можливість здійснення адекватної терапії і догляду в домашніх умовах). Тим часом значну кількість пацієнтів з НП госпіталізують саме за соціальними показаннями або з приводу загострення супутньої патології (25 – 50 % від числа всіх госпіталізованих). Слід зауважити, що розроблені критерії можуть бути використані не в усіх лікувальних закладах, оскільки для розрахунку класу ризику потрібен відповідний рівень лабораторної служби. Ці обставини істотно обмежують можливість використання вищенаведеної методики у вітчизняній медичній практиці. У таких випадках можливо використовувати більш спрощену систему.

За результатами численних клінічних рандомізованих досліджень виділені 3 групи несприятливих прогностичних факторів ризику летального кінця у хворих на НП:

1. Основні

· порушення свідомості;

· частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

· артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск 60 мм рт. ст. та нижче);

· азот сечовини вище 7 ммоль/л.

2. Додаткові

· двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);

· гіпоксемія (SaO2 менше 90 % або PaO2 нижче 60 мм рт. ст.).

3. Фактори, які були у хворого до початку захворювання на НП

· вік 50 років та старше;

· наявність супутнього захворювання (хронічні обструктивні захворювання легень, бронхоектатична хвороба, злоякісні пухлини, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, цереброваскулярні захворювання, хронічний алкоголізм, наркоманія).

Ключовим для визначення тяжкості перебігу НП у хворих є оцінка основних несприятливих прогностичних факторів.

У пацієнтів з відсутністю будь-яких несприятливих прогностичних факторів із трьох наведених груп існує низький ризик летального кінця (0,1 – 0,4 %). У таких хворих немає медичних показань для госпіталізації і вони підлягають амбулаторному лікуванню. Однак хворі можуть бути госпіталізовані за умови урахування соціальних обставин – неможливість адекватного догляду за хворими та виконання всіх призначень лікаря в домашніх умовах.

Пацієнтів з наявністю одного з основних несприятливих прогностичних факторів слід госпіталізувати. Для пацієнтів, які мають прогностичніфактори інших груп (додаткові фактори та/або ті, що були у хворого до початку захворювання), при вирішенні питання про місце (амбулаторно або в умовах стаціонару) та об’єм лікування (як хворих з нетяжким або тяжким перебігом НП) слід виходити з позицій конкретної клінічної ситуації.

Наявність у пацієнтів двох або більше основних несприятливих прогностичних факторів свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик летального кінця (23 % – при 2 факторах, 33 % – при 3), тому їх необхідно терміново госпіталізувати у ВРІТ.

Вкрай важливою є своєчасна оцінка тяжкості стану хворих на НП з метою виділення пацієнтів, що вимагають проведення невідкладної інтенсивної терапії. Виділення хворих на НП з тяжким перебігом в окрему групу зумовлено високою летальністю таких пацієнтів, наявністю у них тяжкої фонової патології, особливостями етіології захворювання та окремими вимогами до антибактеріальної терапії.

Слід дотримуватись такого визначення НП з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.

Рекомендують виділяти “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу НП.

“Малі” критерії тяжкого перебігу НП:

· частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

· порушення свідомості;

· SaO2 менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), PaO2 нижче 60 мм рт. ст.;

· систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;

· двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

“Великі” критерії тяжкого перебігу НП:

· потреба в проведенні штучної вентиляції легень;

· швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2 діб;

· септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше 4 год.;

· гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг НП свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у ВРІТ.

У всіх пацієнтів після госпіталізації необхідно регулярно проводити оцінку ступеня тяжкості перебігу захворювання – огляд більш кваліфікованим спеціалістом або ж спільний огляд лікарів (консиліум). Усі пацієнти, у яких при направленні в стаціонар був виявлений один або більше із основних несприятливих прогностичних факторів, обов’язково підлягають медичній переоцінці стану не рідше ніж кожні 12 год. до появи ознак покращання. Послідовне клінічне спостереження за хворими та переоцінка їх стану сприятимуть обґрунтованому зменшенню або збільшенню обсягу антибактеріальної терапії.

Наведені прогностичні критерії є корисними та достатньо інформативними при виборі місця лікування хворих, але вони не повинні підміняти суворо індивідуалізовану оцінку стану пацієнта в кожному конкретному випадку захворювання.

7. ГРУПИ ХВОРИХ НА НП

Враховуючи відомі певні обмеження традиційної етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.

При розподілі на групи враховують вибране на основі оцінки несприятливих прогностичних факторів (летальний кінець або розвиток ускладнень захворювання) місце лікування хворого (в амбулаторних умовах, у відділенні загального профілю або у ВРІТ), наявність супутніх хронічних захворювань та інших “модифікуючих” факторів, що зумовлюють ймовірну наявність певних проблемних збудників НП у дорослих. Останнє є найбільш актуальним для хворих, які потребують лікування у ВРІТ.

На сьогодні вважають можливим відмовитись від урахування віку хворого як однієї з класифікаційних ознак, оскільки вік пацієнта за відсутності супутніх захворювань мінімально позначається на етіології НП та результатах лікування. Однак доцільно враховувати ряд “модифікуючих” факторів, які впливають на ризик появи окремих збудників НП у дорослих. Такими факторами, які асоціюються з великою ймовірністю участі антибіотикорезистентних штамів Streptococcus pneumoniae у виникненні НП, є:

· вік старше 65 років;

· терапія b-лактамами, яку проводили протягом останніх 3 міс.;

· хронічний алкоголізм, імунодефіцитні захворювання/стани (в тому числі лікування системними глюкокортикоїдами);

· множинні супутні захворювання внутрішніх органів.

Появу грамнегативних ентеробактерій можуть зумовити:

· супутні серцево-судинні та бронхолегеневі захворювання;

· множинні супутні захворювання внутрішніх органів;

· антибактеріальна терапія, яку проводили з приводу інших захворювань;

· перебування у будинку для людей похилого віку.

Етіологічна значущість Pseudomonas aeruginosa значно зростає у разі:

· “структурних” захворювань легень (наприклад, бронхоектази, муковісцидоз);

· тривалого лікування системними глюкокортикоїдами (прийом преднізолону в дозі 10 мг/добу і вище);

· терапії антибіотиками широкого спектра дії більше 7 днів протягом останнього місяця;

· виснаження.

З урахуванням вищенаведених даних пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.

До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophyla pneumoniae, Haemophilus influenzae (як правило, у курців), респіраторні віруси. У 30 – 50 % пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої Streptococcus pneumoniae або Mycoplasma pneumoniae).

До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічні обструктивні захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, пухлини, цукровий діабет, хронічні захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, хронічний алкоголізм) та/або інших “модифікуючих” факторів. Збудниками НП у цих хворих є Streptococcus pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Слід враховувати і можливість грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp.) особливо у людей похилого віку. Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак близько у 20 % хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.

До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10 – 40 % хворих III групи нерідко виявляють “змішану” інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.

До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включаєStreptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Staphylococcus aureus та Mycoplasma pneumoniae(досить рідко). За наявності “модифікуючих” факторів збудником НП може бути Pseudomonas aeruginosa.

8. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ НП

Діагноз НП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятним є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 8 год. і більше зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих.

З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологію захворювання) і терапію хворих на НП із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП, в реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.

Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:

· направлений спектр антимікробної дії – високу активність до основних ймовірних збудників НП;

· оптимальний профіль безпеки (низька частота розвитку побічних ефектів);

· можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;

· оптимальне співвідношення вартість/ефективність;

· зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплайнс). Це особливо важливо при амбулаторному лікуванні соціально активних хворих, які порушують режим прийому ліків. Комплайнс значною мірою залежить від необхідної частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. В таких випадках перевагу надають лікарським засобам, які призначають 1 – 2 рази на добу (наприклад, препарат амоксицилін/клавуланової кислоти, що призначається 2 рази на добу) та/або короткими курсами (наприклад, азитроміцин).

Режими застосування антибіотиків для лікування хворих на НП наведені в табл. 4.

9. ЕМПІРИЧНА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ

Діагноз НП може бути встановлений за даними анамнезу, клінічної картини захворювання та результатами фізикального обстеження пацієнта. Однак доцільним є проведення рентгенологічного обстеження органів грудної клітки для уточнення тяжкості захворювання і показань для можливої госпіталізації. Рутинна мікробіологічна діагностика НП в амбулаторній практиці недостатньо інформативна і не має суттєвого впливу на вибір антибактеріального препарату.

Рішення про лікування хворого на НП в амбулаторних умовах ґрунтується на початковій оцінці їхнього стану тяжкості з урахуванням соціальних факторів (адекватний догляд дома). У цих пацієнтів, які віднесені до групи з низьким ризиком летального кінця, за умови призначення адекватного лікування стан має покращитися протягом 48 год. (див. далі “Критерії ефективності антибактеріальної терапії”). Для тих хворих, у яких не відзначено покращання протягом 48 год., необхідно вирішити питання про доцільність госпіталізації (з урахуванням основних та додаткових несприятливих прогностичних критеріїв) або проведення рентгенографії легень. Пацієнтів, яких не відносять до групи з низьким ризиком летального кінця, але лікують амбулаторно, необхідно спостерігати щоденно впродовж перших 3 днів лікування.

У хворих на НП I групи (з нетяжким перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів) адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріальних хіміопрепаратів (табл. 5). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін (призначати ампіцилін всередину недоцільно через його низьку біодоступність) або макролід (азитроміцин, еритроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). In vitro амоксицилін не перекриває весь спектр потенційних патогенів, проте за даними контрольованих клінічних досліджень не виявлено відмінностей в ефективності лікування із застосуванням антибіотиків цих груп, а також окремих представників класу макролідних антибіотиків. Як альтернативний препарат рекомендують призначати тетрациклін (доксициклін). Цим пацієнтам вважають недоцільним призначати фторхінолони.

До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших “модифікуючих” факторів (див. табл. 5). Виражений клінічний ефект також можливий у разі застосування пероральних антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засоби вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Однак поки що відсутні достовірні дані про різну клінічну ефективність антибіотиків цих груп. Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III – IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральне введення цефалоспорину III покоління (краще цефтриаксон, який можна застосувати 1 раз на добу).

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.

Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженності інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики) (табл. 6) та повторно визначити доцільність госпіталізації.

Тривалість антибактеріальної терапії

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазменну або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 – 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.

Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП:

· Температура тіла нижче 37,5° C.

· Відсутність симптомів інтоксикації.

· Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв.).

· Відсутність гнійного мокротиння.

· Кількість лейкоцитів в крові менше 10 · 109/л, нейтрофільних гранулоцитів – менше 80 %, юних форм – менше 6 %.

· Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.

Продовження антибактеріальної терапії або її корекція при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне (табл. 7).

В більшості випадків ці симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції, а частіше – проявом постінфекційної астенії хворого.

Рентгенологічна динаміка відбувається більш повільно, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Лише у 60 % пацієнтів у віці до 50 років із НП без супутніх захворювань зворотний розвиток рентгеноморфологічних змін в легенях відбувається впродовж перших 4 тиж. Однак у випадку тривалої наявності клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП потрібно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як емпієма плеври, рак легень, туберкульоз, застійна серцева недостатність тощо (див. нижче).

10. ЕМПІРИЧНА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ

Окрім урахування даних анамнезу, клінічної картини захворювання та результатів фізикального обстеження пацієнта для встановлення діагнозу НП, визначення тяжкості перебігу захворювання та вибору місця лікування хворого (терапевтичне відділення або ВРІТ) необхідно виконати:

· рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

· загальний аналіз крові;

· біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти, ферменти печінки);

· мікробіологічне дослідження (мікроскопія пофарбованого за Грамом мазка мокротиння, засів мокротиння для виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків, дослідження гемокультури).

За наявності плеврального випоту необхідно виконати плевральну пункцію і провести цитологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження плевральної рідини. При тяжкому перебігу НП доцільно досліджувати насиченість крові киснем (SaO2), гази артеріальної крові (PaO2, PaCO2) для визначення потреби хворого в проведенні штучної вентиляції легень.

Вибір стартової антибактеріальної терапії

Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію (див. розділ 9).

У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 – 4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія).

Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи з НП нетяжкого перебігу необхідно проводити парентеральну терапію з використанням амінопеніциліну, переважно захищеного (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам), або цефалоспорину II – III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) (табл. 8). У разі неефективності препарату вибору через 48 год. слід добавити до нього макролід (комбінована терапія) або замінити його фторхінолоном III – IV покоління (монотерапія).

Хворим IV групи з НП тяжкого перебігу, які госпіталізовані у ВРІТ, слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 8 год. достовірно підвищує летальність таких пацієнтів.

Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику Pseudomonas aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) разом із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III – IV покоління з b-лактамамом (табл. 9). Отримано значну кількість даних, які свідчать про високу клінічну ефективність парентеральних форм фторхінолонів II покоління у хворих на НП з тяжким перебігом, однак порівняно з b-лактамами та фторхінолонами III – IV покоління ці препарати мають нижчу антипневмококову активність. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином. В якості альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III – IV покоління.

Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику Pseudomonas aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: фторхінолон II покоління (ципрофлоксацин) в поєднанні з b-лактамом, активним у відношенні синьогнійної палички (цефтазидим, цефепім, меропенем) або аміноглікозидом. В якості альтернативної терапії пропонують антипсевдомонадний b-лактам (меропенем) в поєднанні з аміноглікозидом.

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії з використанням препаратів вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 – 72 год. від початку лікування. Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. За наявності позитивної динаміки наведених показників призначену антибактеріальну терапію продовжують. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація, або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним і провести відповідну корекцію терапії.

За неефективності антибактеріальної терапії необхідно додатково обстежити хворого для уточнення діагнозу або виявлення можливих ускладнень пневмонії (див. розділ 13).

Для оцінки стану хворого та ефективності терапії доцільно провести такі дослідження:

· клінічний аналіз крові – на 2-й день та після закінчення антибактеріальної терапії;

· біохімічний аналіз крові – за наявності змін при першому дослідженні – контрольний аналіз – через 1 тиж.;

· дослідження газів крові або SaO2 у хворих з тяжким перебігом НП – щоденно до нормалізації показників;

· рентгенографія органів грудної клітки – через 2 – 3 тиж. після початку лікування (перед випискою із стаціонару), при погіршенні стану пацієнта – у більш ранні терміни.

Тривалість антибактеріальної терапії

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів.

У хворих на НП з тяжким перебігом та невстановленою етіологією тривалість антибіотикотерапії складає 10 днів. У ці терміни звичайно відзначають зникнення лейкоцитозу.

У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазменну або хламідійну етіологію захворювання, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 – 14 днів.

При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовленої грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії – від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання – 21 день.

Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП

· Температура тіла нижче 37,5° C.

· Відсутність симптомів інтоксикації.

· Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв.).

· Відсутність гнійного мокротиння.

· Кількість лейкоцитів в крові менше 10 · 109/л, нейтрофільних гранулоцитів – менше 80 %, юних форм – менше 6 %.

· Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.

Продовження антибактеріальної терапії та перебування в стаціонарі при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне (див. табл. 7). У більшості випадків ці симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції, а, ймовірно, проявом постінфекційної астенії хворого.

Рентгенологічна динаміка відбувається більш повільно, ніж клінічна, тому дані контрольної рентгенографії легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Лише у кожного 4-го пацієнта старшого віку, за наявності супутніх захворювань та ускладненого перебігу НП (вторинна бактеріємія), повне розсмоктування пневмонічної інфільтрації відзначається впродовж 1-го місяця.

У пацієнтів із ранньою (адекватною) клінічною “відповіддю” на призначену антибактеріальну терапію можлива заміна парентерального введення антибіотиків на пероральний прийом з подальшою випискою зі стаціонару.

Пацієнтам з відсутністю адекватної клінічної “відповіді” на лікування протягом перших 3 днів після госпіталізації або з раннім швидким погіршенням клінічного перебігу захворювання через 24 – 48 год. після початку лікування необхідно провести корекцію лікування та додаткове обстеження.

У випадку тривалого збереження клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП потрібно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як рак легень, туберкульоз, застійна серцева недостатність та ін. (див. розділ 14).

11. СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП

До цього часу удосконалення тактики антибіотикотерапії у хворих на НП залишається актуальним завданням. Одним з перспективних способів вирішення цього питання є застосування ступінчастого підходу до лікування. Ця тактика передбачає двоетапність призначення антибіотиків для лікування госпіталізованих хворих: перехід з парентерального введення на пероральний прийом у можливо найбільш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта.

Потенційними перевагами ступінчастої терапії є зменшення тривалості парентерального введення антибіотика, що сприяє суттєвому зниженню вартості лікування (витрати на закупівлю та введення антибіотиків; зменшення кількості ускладнень, що зумовлені парентеральним введенням препаратів), а також скороченню тривалості госпіталізації за умови збереження високої клінічної ефективності лікування. Це дозволяє завершити реабілітацію пацієнтів у більш сприятливому навколишньому середовищі та уникнути ризику приєднання нозокоміальної інфекції.

Важливими моментами під час ступінчастої терапії є термін переведення хворого на прийом антибіотика всередину, що здійснюють за умови стабілізації стану пацієнта, нормалізації температури тіла та покращання клінічної картини захворювання.

Основні критерії для переведення хворого на пероральний прийом антибіотика

· Нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 год.

· Зменшення вираженості задишки.

· Непорушена свідомість.

· Позитивна динаміка інших симптомів захворювання.

· Відсутність порушень всмоктування в травному тракті.

· Згода (настроєність) пацієнта на пероральний прийом препаратів.

Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотика виникає через 2 – 4 дні від початку лікування.

При проведенні ступінчастої терапії перевагу надають антибактеріальним препаратам, що мають дві лікарські форми – як для парентерального введення, так і для застосування всередину (табл. 9). Однак для прийому всередину можливе призначення антибіотиків інших груп, які мають подібні антимікробні властивості та однаковий рівень набутої резистентності. Вибраний препарат повинен мати також високу біодоступність, не взаємодіяти з іншими засобами, добре переноситися, мати тривалий період напіввиведення та низьку вартість курсу лікування.

12. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Антибактеріальні препарати для лікування хворих на НП встановленої етіології наведені в табл. 10. Перелік препаратів, які мають підтверджену клінічну ефективність при лікуванні хворих з НП встановленої етіології, не слід обмежувати наведеними в цій таблиці. Відбір нових препаратів для їх використання в якості засобів вибору має ґрунтуватися на експертній оцінці опублікованих результатів клінічних випробувань, а також з урахуванням національних і міжнародних рекомендацій.

13. УСКЛАДНЕННЯ НП

· Плевральний випіт;

· емпієма плеври;

· деструкція/абсцес легеневої тканини;

· гострий респіраторний дистрес-синдром;

· гостра дихальна недостатність;

· інфекційно-токсичний шок;

· вторинна бактеріемія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;

· перикардит, міокардит та ін.

Найбільш важливими, в тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії, є гнійно-деструктивні ускладнення захворювання.

Абсцес легень – патологічний процес, який характеризується формуванням обмеженої порожнини в легеневій тканині в результаті некрозу та гнійного розплавлення. Виникнення абсцесу легень пов’язують насамперед з анаеробними збудниками (Bactetroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. та ін.), досить часто – з ентеробактеріями (внаслідок аспірації вмісту ротоглотки) або Staphylococcus aureus.

Антибіотиками вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам – внутрішньовенно; можливе застосування цефоперазону/сульбактаму внутрішньовенно; бензилпеніциліну + метронідазолу внутрішньовенно, потім амоксициліну + метронідазолу всередину (ступінчаста терапія). До альтернативних препаратів відносять: лінкозамід + аміноглікозид або цефалоспорин III – IV покоління; фторхінолон II – III покоління + метронідазол; фторхінолон IV покоління; карбапенем. Тривалість терапії визначають індивідуально, але, як правило, вона складає 3 – 4 тиж. та більше.

Емпієма плеври (гнійний плеврит) – патологічний процес, який характеризується накопиченням гною в плевральній порожнині (кількість лейкоцитів у випоті більше 25000/мл (з перевагою поліморфноядерних форм) та/або з наявністю мікроорганізмів (за даними бактеріоскопії або засіву), та/або pH менше 7,1). Основними збудниками емпієми плеври, яка пов’язана з пневмонією (з абсцесом легень або без нього), є анаероби (досить часто в поєднанні з аеробними грамнегативними бактеріями). У більшості хворих вдається здійснити цілеспрямовану антибактеріальну терапію на основі даних мікробіологічного дослідження плеврального випоту. Якщо збудника гнійного плевриту не виділено, необхідно призначити антибіотик/антибіотики, активні у відношенні ймовірних збудників. У випадку так званої гострої постпневмонічної емпієми плеври це насампередStreptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus та Haemophilus influenzae. В такому випадку перевагу надають цефалоспоринам II – IV покоління.

При підгострому/хронічному перебігу емпієми плеври нерідко етіологічного значення набувають анаеробні стрептококи, бактероїди та грамнегативні ентеробактерії. В зв’язку з цим препаратами вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам; альтернативними – карбапенем або цефалоспорин III – IV покоління + метронідазол. Як правило, одночасно із антибактеріальною терапією проводять торакотомічне дренування та рідше – торакоскопію і декортикацію.

14. ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НП

У більшості хворих на НП після 3 – 5 днів потенційно ефективної антибактеріальної терапії нормалізується температура тіла та регресують інші клінічні ознаки захворювання. При цьому одужання за даними рентгенологічного дослідження, як правило, відзначають пізніше клінічного. У тих випадках, коли на фоні покращання клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін в легенях, необхідно думати про пневмонію, яка не розсмоктується (повільно розсмоктується), або про пневмонію із затяжним перебігом.

Можливими факторами ризику затяжного перебігу захворювання можуть бути:

· Вік старше 50 років.

· Хронічний алкоголізм.

· Наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (хронічні обструктивні захворювання легень, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні пухлини, цукровий діабет та ін.).

· Тяжкий перебіг пневмонії.

· Мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації.

· Вірулентні збудники пневмонії (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамнегативні ентеробактерії).

· Тютюнопаління. Клінічна неефективність призначеної терапії (зберігаються лейкоцитоз та лихоманка).

· Вторинна бактеріемія.

· Набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.

Особливого значення набуває правильність вибору емпіричної антибактеріальної терапії, режиму дозування та дотримання хворим усіх лікарських рекомендацій. Необхідно бути впевненим, що у вогнищі запалення створена необхідна концентрація антибіотика, а тому необхідно виключити “секвестровані” фокуси інфекції (наприклад, емпієма плеври, абсцес легень, позаторакальні “відсіви”).

Особливо важливого значення має диференціальна діагностика НП із затяжним перебігом та вогнищево-інфільтративного туберкульозу легень. Також слід враховувати широке коло неінфекційних захворювань, які мають подібні до пневмонії ознаки та створюють при цьому певні диференціально-діагностичні утруднення (табл. 11).

За наявності факторів ризику затяжного перебігу НП, але якщо при цьому спостерігається клінічне покращання, через 4 тиж. доцільно провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо ознаки клінічного покращання відсутні та/або у пацієнта наявні фактори ризику затяжного перебігу НП, тоді безумовно показане негайне додаткове обстеження хворого – КТ органів грудної клітки, фібробронхоскопія та ін. (схема).

15. ПОМИЛКИ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА НП

На жаль, і зараз при проведенні антибіотикотерапії хворих на НП припускаються деяких типових помилок (табл. 12).

На сьогодні відсутні необхідні докази доцільності призначення різних біогенних стимуляторів, антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (за винятком гранулоцитарного колонієстимулювального фактора і препаратів IgG для внутрішньовенного введення), а також тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів та ненаркотичних анальгетиків. Ефективність та безпека цих лікарських засобів не підтверджені результатами рандомізованих контрольованих досліджень, що вимагає подальшого вивчення та не дає змоги рекомендувати їх для лікування хворих на НП.

Таблиця 1

Природна активність in vitro антибіотиків та набута резистентність збудників НП

Антибіотик	Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae	Moraxella catarrhalis	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae	Legionella spp.	Staphilococcus aureus	Klebsiella spp.
Бензилпеніцилін	++/r	0	0	0	0	++/R	0
Ампіцилін, амоксицилін	++/r	++/r	0	0	0	++/R	+/R
Амоксицилін/клавуланова кислота	++/r	++/0	++	0	0	++/0	+/r
Цефазолін	+/r	0	+	0	0	+/0	0
Цефуроксим	+/r	+/0	+	0	0	+/0	+/r
Цефотаксим, цефтриаксон	++/r	++/0	++	0	0	+/0	++/r
Цефепім	++/0	++/0	+	0	0	++/0	++/0
Карбапенеми	++/0	++/0	++	0	0	++/0	++/0
Макроліди	++/r	+/r	+	++/0	++/0	+/r	0
Доксициклін	+/R	+/r	+	++/0	++/0	+/r	+/r
Ко-тримоксазол	+/R	+/R	+/r	0	0	+/r	+/R
Ципрофлоксацин, офлоксацин	+/r	++/0	++/0	+/0	++/0	+/r	++/0
Левофлоксацин, моксифлоксацин	++/0	++/0	++	++/0	++/0	++/0	++/0

Примітки:

1. Природна антимікробна активність: 0 – відсутня, + – помірна, ++ – висока.

2. Набута резистентність: 0 – відсутня або незначна (<10 %), r – невисока, але може мати клінічне значення (10 – 20 %), R – суттєва, знижує клінічну ефективність препарату.

Таблиця 1

Оцінка факторів ризику летального кінця у хворих на НП (PORT)

Ознака	Кількість балів
Демографічні фактори
Вік:
чоловіки	= вік (роки)
жінки	= вік – 10
Перебування в будинках нагляду	+10
Супутні захворювання
Пухлини	+30
Захворювання печінки	+20
Серцева недостатність (стадія декомпенсації)	+10
Захворювання судин мозку	+10
Захворювання нирок	+10
Симптоми
Порушення свідомості	+20
Тахіпное >30 за 1 хв.	+20
Систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.	+20
Гіпотермія (<35° C) чи гіпертермія (>40° C)	+15
Тахікардія >125 за 1 хв.	+10
Плевральний випіт	+10
Лабораторні ознаки
pH крові <7,35	+30
Азот сечовини крові >10,7 ммоль/л	+20
Na+ крові <130 мекв/л	+20
Глюкоза крові >13,9 ммоль/л	+10
Гематокрит <30 %	+10
PaO2 <60 мм рт. ст., SaO2 <90 %	+10

Таблиця 2

Класи ризику летального кінця у хворих на НП (PORT)

Клас ризику	Сума балів	Летальність, %	Лікування
I	0	0,1	Амбулаторне
II	<70	0,6	Амбулаторне
III	71 – 90	2,8	Амбулаторне (стаціонарне)
IV	91 – 130	8,2	Стаціонарне
V	>130	29,2	Стаціонарне

Таблиця 3

Основні антимікробні засоби, які використовують в лікуванні дорослих, хворих на НП

Препарат	Шлях введення	Доза та кратність введення
Природні пеніциліни
Бензилпеніцилін	В/в, в/м	1000000 – 3000000 ОД з інтервалом 4 год.
Амінопеніциліни
Ампіцилін	В/в, в/м	0,5 – 1 г з інтервалом 6 год.
Амоксицилін	Всередину	0,5 – 1 г з інтервалом 8 год.
Амоксицилін/клавуланова кислота	В/в	1,2 г з інтервалом 8 – 12 год.
	всередину,	0,625 г з інтервалом 8 год.
	всередину	0,625 г з інтервалом 12 год.
Ампіцилін/сульбактам	В/в, в/м	1,5 – 3 г з інтервалом 6 – 8 год.
Пеніциліни, стійкі до дії пеніциліназ
Оксацилін	В/в, в/м, всередину	2 г з інтервалом 4 – 6 год.
Цефалоспорини I покоління
Цефазолін	В/в, в/м	1 – 2 г з інтервалом 8 – 12 год.
Цефалексин	Всередину	0,5 г з інтервалом 6 год.
Цефалоспорини II покоління
Цефамандол	В/в, в/м	1 – 2 г з інтервалом 6 год.
Цефокситин	В/в, в/м	1 – 2 г з інтервалом 4 – 8 год.
Цефуроксим	В/в, в/м	0,75 – 1,5 г з інтервалом 8 – 12 год.
Цефуроксиму аксетил	Всередину	0,5 г з інтервалом 12 год.
Цефаклор	Всередину	0,5 г з інтервалом 8 год.
Цефалоспорини III покоління
Цефоперазон	В/в, в/м	1 – 2 г з інтервалом 8 – 12 год.
Цефотаксим	В/в, в/м	1 – 2 г з інтервалом 8 – 12 год.
Цефтриаксон	В/в, в/м	1 – 2 г з інтервалом 24 год.
Цефтазидим	В/в, в/м	2 г з інтервалом 8 год.
Цефалоспорини IV покоління
Цефепім	В/в	2 г з інтервалом 12 год.
Цефпіром	В/в	2 г з інтервалом 12 год.
Карбапенеми
Меропенем	В/в, в/м	1 г з інтервалом 8 год.
Іміпенем/целастатин	В/в	0,5 г з інтервалом 6 год.
Монобактами
Азтреонам	В/в, в/м	2 г з інтервалом 8 год.
Аміноглікозиди
Гентаміцин	В/в	3 – 5 мг/кг з інтервалом 24 год.
Тобраміцин	В/в	5 мг/кг з інтервалом 24 год.
Нетилміцин	В/в	4 – 6 мг/кг з інтервалом 24 год.
Амікапин	В/в	15 мг/кг з інтервалом 24 год.
Макроліди
Азитроміцин	Всередину	0,5 г з інтервалом 24 год. протягом 3 днів
Кларитроміцин	Всередину	0,5 г з інтервалом 12 год.
Мідекаміцин	Всередину	0,4 г з інтервалом 8 год.
Спіраміцин	В/в, всередину	1500000 – 3000000 МО з інтервалом 8 – 12 год.
Еритроміцин	В/в, всередину	0,5 г з інтервалом 6 год.
Фторхінолони II покоління
Ципрофлоксацин	В/в, всередину	0,4 г з інтервалом 12 год.; 0,5 г з інтервалом 12 год.
Офлоксацин	В/в, всередину	0,4 г з інтервалом 12 год.
Фторхінолони III покоління
Левофлоксацин	В/в, всередину	0,5 г з інтервалом 12 – 24 год.
Фторхінолони IV покоління
Моксифлоксацин	Всередину	0,4 г з інтервалом 24 год.
Тетрацикліни
Доксициклін	Всередину	0,2 г з інтервалом 24 год.
Препарати різних груп
Ванкоміцин	В/в	1 г з інтервалом 12 год.
Рифампіцин	В/в, Всередину	0,5 г з інтервалом 12 год.; 0,6 – 0,9 г з інтервалом 24 год.
Кліндаміцин	В/в, в/м, всередину	0,45 – 0,6 г з інтервалом 6 – 8 год.

Таблиця 4

Антибактеріальна терапія хворих НП в амбулаторних умовах

Група хворих	Можливий збудник	Препарат вибору	Альтернативний препарат
I група (з нетяжким перебігом НП, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів)	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae	Пероральний прийом: амоксицилін або макролід	Пероральний прийом: доксициклін
II група (з нетяжким перебігом НП, з наявністю супутньої патології та/або інших “модифікуючих” факторів)	S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, родина Enterobacteriaceae	Пероральний прийом: амоксицилін/клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил	Пероральний прийом: макролід або фторхінолон III – IV покоління, або цефтриаксон*

____________
* Парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального прийому інших препаратів.

Таблиця 5

Вибір антибактеріального препарату за неефективності стартового режиму терапії

Група хворих	Препарат, який застосовували на 1-му етапі лікування	Препарат, який слід застосовувати на 2-му етапі лікування	Можлива причина неефективності препарату
I	Амоксицилін	Макролід або доксициклін	Атипові збудники S. pneumoniae
I	Макролід	Амоксицилін	Макролідорезистентний
II	Захищений амінопеніцилін або цефалоспорин II покоління	Макролід або фторхінолон III – IV покоління	Атипові збудники, антибіотикорезистентний S. pneumoniae

Таблиця 6

Клінічні ознаки та стани, які не є показанням для продовження антибактеріальної терапії або її модифікації

Клінічна ознака	Пояснення
Стійкий субфебрилітет (температура тіла в межах 37,0 – 37,5° C)	За відсутності інших ознак бактеріальної інфекції може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки
Збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка)	Можуть зберігатися протягом 1 – 2 міс. та більше після перенесеної пневмонії
Сухий кашель	Може зберігатися протягом 1 – 2 міс. після перенесеної пневмонії, особливо у курців та пацієнтів з ХОЗЛ
Збереження хрипів під час аускультації	Сухі хрипи можуть зберігатися протягом 3 – 4 тиж. і більше після перенесеної пневмонії і свідчать про природний перебіг захворювання (локальний ендобронхіт або пневмосклероз на місці фокуса запалення)
Збільшення ШОЕ	Неспецифічний показник, не є лише ознакою бактеріальної інфекції
Слабкість, що зберігається, пітливість	Прояви постінфекційної астенії

Таблиця 7

Антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару

Група хворих	Можливий збудник	Препарат вибору	Альтернативний препарат
III група (госпіталізовані у терапевтичне відділення з нетяжким перебігом НП)	S. pneumoniae, H. influenzae, атипові збудники, грамнегативні ентеробактерії	Парентеральне застосування (в/м, в/в): амінопеніцилін переважно захищений або цефалоспорин II – III покоління ± макролід	Внутрішньовенне застосування: фторхінолон III – IV покоління
IV група (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом НП)	S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, S. aureus, M. pneumoniae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas spp., полімікробні асоціації	Внутрішньовенне застосування: захищений амінопеніцилін або цефалоспорин III покоління + макролід	Внутрішньовенне застосування: фторхінолон III – IV покоління + b-лактам
IV група (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом НП)		При підозрі на P. aeruginosa: (в/в) ципрофлоксацин + b-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички, або аміноглікозид	Внутрішньовенне застосування: b-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички, + аміноглікозид

Таблиця 8

Антибактеріальні препарати, які використовують для проведення ступінчастої терапії НП

Оптимальний препарат для в/в введення	Оптимальний препарат для прийому всередину	Альтернативний препарат для прийому всередину
Фторхінолони
Ципрофлоксацин	Ципрофлоксацин*	Фторхінолон II покоління
Левофлоксацин	Левофлоксацин	b-лактам + макролід
b-лактами
Ампіцилін	Амоксицилін	Амоксицилін/клавуланова кислота
Амоксицилін/клавуланова кислота	Амоксицилін/клавуланова кислота	Цефуроксиму аксетил
Цефуроксим	Цефуроксиму аксетил	Амоксицилін/клавуланова кислота або фторхінолон III – IV покоління
Цефтриаксон або цефотаксим	Цефуроксиму аксетил	Фторхінолон III – IV покоління або цефіксим чи цефтибутен
Цефтазидим, іміпінем	Цефуроксиму аксетил	Фторхінолон IV покоління
Макроліди
Еритроміцин	Еритроміцин	Азитроміцин або кларитроміцин, або фторхінолон III – IV покоління
Спіраміцин	Спіраміцин
Тетрацикліни
Доксициклін	Доксициклін	Макролід або фторхінолон III покоління
Лінкозаміди
Кліндаміцин	Кліндаміцин	Метронізадол + b-лактами, фторхінолон IV покоління

____________
* Не рекомендується застосовувати, якщо передбачуваний збудник S. pneumoniae.

Таблиця 9

Антибактеріальні препарати, які застосовують для лікування хворих на НП встановленої етіології

Збудник	Препарат вибору	Альтернативний препарат
S. pneumoniae:
Чутливий до пеніциліну	Бензилпеніцилін або амінопеніцилін	Цефалоспорин I – IV покоління або ванкоміцин чи кліндаміцин, або макролід чи тетрациклін
Стійкий до пеніциліну	Цефалоспорин III покоління або ванкоміцин чи фторхінолон III – IV покоління	Карбапенем
H. influenzas	Захищений амінопеніцилін або азитроміцин чи цефалоспорин II – III покоління	Фторхінолон III – IV покоління або кларитроміцин
M. catarrhalis	Захищений амінопеніцилін або цефалоспорин II – III покоління чи макролід	Фторхінолон III – IV покоління
S. aureus:
метициліночутливий	Оксацилін ± (рифампіцин або аміноглікозид)	Цефалоспорин I – IV покоління
метицилінорезистентний	Ванкоміцин ± (рифампіцин або аміноглікозид)	Цефалоспорин I – IV покоління
Анаероби	Захищений амінопеніцилін або кліндаміцин	Карбапенем
Родина Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.)	Цефалоспорин III покоління ± аміноглікозид або карбапенем	Монобактам або захищений амінопеніцилін чи фторхінолон II – IV покоління
P. aeruginosa	Аміноглікозид + b-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички	Фторхінолон II покоління + аміноглікозид або фторхінолон II покоління + b-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички
Legionella spp.	Макролід ± рифампіцин	Фторхінолон III – IV покоління ± рифампіцин
M. pneumoniae	Тетрациклін або макролід	Фторхінолон III – IV покоління
C. pneumoniae	Тетрациклін або макролід	Фторхінолон III – IV покоління

Таблиця 10

Неінфекційні причини вогнищево-інфільтративних змін в легенях

Новоутворення
Первинний рак легені (особливо так звана пневмонічна форма бронхоальвеолярного раку)
Ендобронхіальні метастази
Аденома бронха
Лімфома

Тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені

Імунопатологічні захворювання
Системні васкуліти
Вовчаковий пневмоніт
Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
Облітеруючий бронхіоліт з пневмонією, що організується
Ідіопатичний легеневий фіброз
Еозинофільна пневмонія
Бронхоцентричний гранулематоз

Інші захворювання / патологічні стани
Застійна серцева недостатність
Медикаментозна (токсична) пневмопатія
Аспірація чужорідного тіла
Саркоїдоз
Легеневий альвеолярний протеїноз
Ліпоїдна пневмонія
Круглястий ателектаз

Рис. 1. Алгоритм прогнозу класу ризику летального кінця у хворих на НП (PORT)

Рис. 2. Схема обстеження хворого на НП із затяжним перебігом

Головний фтизіатр та
головний пульмонолог
МОЗ України

Ю. І. Фещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 28 жовтня 2003 р. N 499

ІНСТРУКЦІЯ
про клінічну класифікацію муковісцидозу; консенсус щодо діагностики, лікування та профілактики муковісцидозу

А. КЛІНІЧНА КЛАСІФІКАЦІЯ МУКОВІСЦИДОЗУ

МВ з панкреатичною недостатністю.

МВ без панкреатичної недостатності, в т. ч. первинно генітальна форма з ВБАСП (вродженою білатеральною аплазією сім’явиносної протоки).

Атипові форми

Примітка. До МВ з панкреатичною недостатністю відносять всі випадки МВ, які за попередньою класифікацією позначались як кишкова та змішана форми.

До МВ без панкреатичної недостатності можна відносити лише випадки з нормальною екзокринною функцією підшлункової залози, підтвердженою за допомогою лабораторних методів (відсутність нейтрального жиру в копрограмі, нормальні показники при дослідженні 72-годинної колекції калу (екскреція жиру не перевищує 4 г на добу), рівень еластази калу при імуноферментному аналізі не нижчий за 200). Наявність вродженої білатеральної аплазії сім’явиносної протоки верифікує лікар-уролог за допомогою пальпаторного обстеження яєчка, сім’яного канатику та епідідімусу, дослідження спермограми, біопсії яєчка.

До атипових форм МВ відносять випадки хронічного захворювання дихальної системи різної тяжкості з характерними для МВ проявами (або з єдиним клінічним симптомом МВ) при нормальній екзокринній функції підшлункової залози та нормальним (<40 ммоль/л) чи межуючим з нормою рівнем хлоридів поту.

Б. КОНСЕНСУС ЩОДО ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ МУКОВІСЦИДОЗУ

Суттєве підвищення середньої тривалості життя хворих на муковісцидоз (МВ) до 40 і більше років при покращанні якості їх життя в розвинених країнах світу, чого не можна сказати про Україну, пояснюється не лише досягненнями сучасної молекулярної біології, біотехнології, фармації, трансплантології та ін., але й, в першу чергу, створенню структурованої мережі спеціалізованих центрів МВ, налагодженню чіткої системи раннього виявлення хворих на МВ та своєчасного, постійного, достатнього їх лікування за узгодженими протоколами.

Зважаючи на те, що угода завжди базується на реальних можливостях країни з урахуванням особливостей системи медичної допомоги населенню та поточного стану технічного та матеріального забезпечення діагностично-лікувального процесу, в проект, який пропонується, не включенодеякі методи діагностики і лікування, які рекомендовані міжнародними консенсусами, але ще не впроваджені в практику в Україні. Серед них скринінг новонароджених на МВ за допомогою імунореактивного трипсину чи молекулярної діагностики мутацій в ТРБМ гені, визначення різниці назального трансепітеліального потенціалу (хоча ці методи позначені як критерії діагностики МВ), проведення потової проби з використанням системи Macroduct та аналізатора Wescor, трансплантація легень, печінки, довготривалі в/в інфузії антибіотиків в домашніх умовах за допомогою спеціальних імплантованих пристроїв, використання ліків, які не зареєстровані Фармкомітетом України і відсутні в аптечній мережі, тощо. Доцільність і можливість їх використання повинна вирішуватись в установленому порядку, а при затвердженні відповідними органами вони можуть бути введені в наступну угоду.

Визначення захворювання. Муковісцидоз (МВ) – це найбільш поширене моногенне спадкове захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, яке можна характеризувати як універсальну екзокринопатію. Основними проявами МВ є: хронічний обструктивний процес в дихальних шляхах, що супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією, порушення травної системи з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози, підвищений вміст електролітів в потовій рідині та обструктивна азооспермія у чоловіків, що обумовлена вродженою агенезією сім’явиносних протоків.

Етіологія МВ. Причиною характерних патологічних змін в організмі хворого є наявність мутацій в обох алелях гена, локалізованого на довгому плечі хромосоми 7 (7q31). Цей ген контролює синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ), який функціонує як регульований циклічним аденозинмонофосфатом хлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин.

Патогенез МВ. Порушення транспорту іонів хлору через апікальну мембрану епітеліальних клітин внаслідок мутації гена ТРБМ збільшує реабсорбцію натрію клітинами, змінює електролітний склад та зневоднює секрет екзокринних залоз, що і виступає причиною патофізіологічних процесів в організмі і розвитку основних клінічних проявів.

Класифікація МВ.

МВ з панкреатичною недостатністю.

Атипові форми

Тяжкість перебігу МВ. Ступінь тяжкості визначається за оціночною шкалою Швахмана-Кульчицького.

Бальна оцінка стану хворих на муковісцидоз

Бал	Загальна активність	Клінічні показники	Фізичний стан	Рентгенологічні зміни
25	Нормальна активність і працездатність Бігає. Регулярно відвідує школу	Кашель відсутній, частота пульсу і дихання нормальні. Нормальна статура. В легенях фізикальних змін нема	Маса і зріст вище 25-го перцентіля. Випорожнення оформлені і переважно нормальні. Тонус м’язів достатній	Легеневі поля чисті
20	Недостатня витривалість, втома надвечір. Добре відвідує школу	Пульс і дихання в спокої нормальні; рідко кашель або відкашлювання. Кісткові деформації відсутні. В легенях змін немає	Маса і зріст між 15-м і 25-м перцентілем. Випорожнення 1 – 2 рази з невеликими змінами. М’язовий тонус достатній	Незначне посилення бронхосудинного малюнку, початкова емфізема
15	Схильність до перерв на відпочинок протягом дня; швидка втомлюваність після напруги. Обмежена здатність відвідувати школу	Періодично кашель, переважно вранці. Частота дихання підвищена, легка емфізема. Хрипи в легенях непостійні. Початкова деформація грудної клітини та пальців (“барабанні палички”)	Маса і зріст вище 3-го перцентіля. Випорожнення 3 – 4 рази, мало оформлений. Злегка збільшений живіт. Поганий м’язовий тонус і розвиток мускулатури	Невелика емфізема з ділянками ателектазів. Помірне посилення бронхосудинного малюнку
10	Значна слабкість, швидка втомлюваність. Приступи кашлю. Довгі перерви на відпочинок. Вчиться тільки вдома	Частий кашель з харкотинням. Значні тахікардія і задишка. Помірна емфізема. Деформація грудної клітини. Вологі тріскучі хрипи у великій кількості. “Барабанні палички”	Маса і зріст нижче 3-го перцентіля. Випорожнення об’ємний, жирний, неоформлений, з поганим запахом. Обвислі, кволі м’язи. Помірне збільшення об’єму живота	Помірна емфізема, великі ділянки ателектазів, запальних вогнищ. Незначні бронхоектази
5	Ортопное. Ліжковий або напівліжковий режим	Тяжкий, приступоподібний кашель. Тахіпное, тахікардія, значні зміни в легенях; ознаки недостатності правого серця. “Барабанні палички”	Маса різко знижена до дистрофії, відставання в зрості. Сильне збільшення об’єму живота. Випорожнення об’ємний, частий, жирний, з поганим запахом. Випадіння прямої кишки	Значні зміни в легенях з ознаками бронхіальної обструкцій запалення. Ателектази частки легені, бронхоектази

Підсумовуються бали за 4 позиціям. Стан оцінюється як відмінний при 86 – 100 балах, хороший – при 71 – 85, задовільний – при 56 – 70, середньої тяжкості – при 41 – 55, тяжкий при 40 балах і менше.

Діагностика МВ. Діагноз МВ вважається достовірним при наявності двох критеріїв (хоча б по одній з позицій). Критерії діагностики МВ.

1. Одна чи більше характерна зміна фенотипу,

або захворювання на МВ братів чи сестер (сімейний анамнез)

плюс

2. Підвищена концентрація хлоридів поту, одержаних при проведенні пілокарпінового іонтофорезу за Гібоном і Куком в двох чи більше аналізах,

або ідентифікація двох мутацій в ТРБМ-гені.

Характерні для МВ зміни фенотипу, які мають діагностичне значення.

1. Хронічне захворювання дихальної системи, яке маніфестує як:

а) хронічний кашель з виділенням в’язкого харкотиння;

б) персистуюча колонізація/інфекція дихальних шляхів типовими для МВ патогенними мікрорганізмами (Staphylococcus aureus, мукоїдними та немукоїдними штамами Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia);

в) персистуючі зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (напр. бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція);

г) обструкція дихальних шляхів, яка проявляється свистом та переривчастим диханням;

д) носові поліпи; синусит або рентгенологічні зміни в параназальних синусах;

е) деформації дистальних фаланг пальців у вигляді барабанних паличок.

2. Зміни в травній системі та харчовому статусі, а саме:

а) в кишковику: меконіальний ілеус, синдром обструкції дистальних відділів тонкої кишки (еквівалент меконіального ілеусу), випадіння прямої кишки;

б) в підшлунковій залозі: панкреатична недостатність з типовими змінами випорожнень, рекурентний панкреатит;

в) в печінці: клінічні або гістологічні прояви фокального біліарного цирозу чи мультилобулярного цирозу печінки;

г) порушення харчового статусу: прояви недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла відносно належних за віком);

д) гіпопротеїнемія з набряками та анемією, вторинний дефіцит жиророзчинних вітамінів.

3. Синдром гострої втрати солі, хронічний метаболічний алкалоз.

4. Обструктивна азооспермія у чоловіків, яка пов’язана з вродженою білатеральною аплазією сім’явиносної протоки.

Крім перерахованих вище характерних змін фенотипу у хворих на МВ можуть бути інші клінічні прояви, які допомагають запідозрити цей діагноз. До них належать:

в ранньому дитинстві – солона на смак шкіра,

– дуже швидке виникнення зморшок на пальцях у воді,

– затримка приросту маси у дитини без наявності стеатореї,

– затяжна обструктивна жовтяниця,

– псевдо-Бартер синдром з гіпонатремією/гіпокаліємією та метаболічним алкалозом,

– гемолітична анемія чи набряки, що супроводжують дефіцит вітаміну E,

– астма,

в пізньому дитинстві – зниження толерантності до глюкози з полідипсією, поліурією та втратою маси тіла,

– збільшення печінки,

– портальна гіпертензія зі спленомегалією та варикозним розширенням вен стравоходу,

– малий зріст, затримка пубертату.

Клінічна діагностика з використанням параклінічних досліджень визнається основним критерієм при встановленні діагнозу МВ.

Відсутність характерних змін фенотипу, або дуже мала ступінь їх вираженості може мати місце у хворих на МВ з легким перебігом хвороби, при атипових формах МВ та в період, який передує клінічній маніфестації захворювання.

Сімейний анамнез. У осіб, які мають (або мали) рідних братів чи сестер хворих на МВ, існує ризик в 25 % теж бути хворим. Тому всі сібси хворих на МВ для виключення діагнозу підлягають прискіпливому клінічному обстеженню, проведенню потової проби та молекулярної діагностики (у випадку інформативності конкретної сім’ї). При наявності клінічних проявів муковісцидозу, або інших критеріїв діагностики МВ, позитивний сімейний анамнез виступає як один з критеріїв. Наявність мутації в одному алелі гену ТРБМ при відсутності клінічних ознак та нормальних показниках хлоридів поту, як правило, свідчать про гетерозиготний статус.

Потова проба. Цей тест є “золотим стандартом” в діагностиці МВ. Класичний метод за Гібсоном-Куком полягає у визначенні концентрації іонів хлору та натрію (або лише хлору) в порції поту, який одержують виключно в стандартній процедурі іонофорезу з пілокарпіном.

Позитивною потова проба вважається при концентрації хлоридів більше 60 мекв/л, сумнівною – при 40 – 60 мекв/л, негативною – при 40 мекв/л і менше. Діагностичну значимість має позитивний результат в дворазовому, або більше повторі з інтервалом між аналізами в два тижні, при мінімальній кількості поту в 100 мг, при правильному технічному виконанні кваліфікованим персоналом, у повній відповідності до стандартної методики. Концентрація хлориду більша за 160 мекв/л є фізіологічно неможливою, такий результат свідчить про помилки в одержанні поту чи при його аналізі.

Фальш-негативною може бути проба у хворих на МВ з гіпопротеїнемією та набряками, при прийомі деяких антибіотиків.

У хворих в віці до 3 місяців діагностичний рівень хлоридів поту нижчий і становить 40 мекв/л, сумнівною визнається проба при концентрації хлоридів 25 – 40 мекв/л.

Фальш-позитивна проба має місце при наявності таких відмінних від МВ захворювань, як надниркова недостатність, нефрогенний нецукровий діабет, нефроз, синдром Моріака, гіпотиреоз, мукополісахаридоз, ектодермальна дисплазія, глікогеноз II типу, фукозидоз, тяжка дистрофія та нервова анорексія, сімейний холестаз, сімейний гіпопаратиреоїдизм, ВІЛ-інфекція.

При атиповій формі МВ потова проба може бути нормальною чи межуючою з нормою. Описані певні види мутацій в ТРБМ гені, які супроводжуються нормальною або близькою до норми концентрацією хлоридів поту.

Таким чином, позитивна потова проба в більшості випадків при наявності хоча б одного клінічного прояву МВ підтверджує діагноз. Але негативна потова проба не означає відсутності МВ у хворого.

Ідентифікація двох мутацій в ТРБМ гені. Мутаційний аналіз проводиться в спеціалізованих лабораторіях. Як матеріал для одержання ДНК частіше використовують кров (цільну кров з додаванням гепарину чи ЕДТА в залежності від методу виділення ДНК, чи плями крові на спеціальному фільтрувальному папері), клітини букального епітелію, для пренатальної та преімплантаційної діагностики – клітини хоріона, амніона, плаценти, кров плода, окремі бластоміри. З молекул ДНК, як правило, за допомогою полімеразної ланцюгової реакції одержують багато копій, після чого аналізують наявність і вид мутацій в ТРБМ гені. Зараз відомо більше 1000 різновидів мутацій. Найчастіше зустрічається мутація, що була ідентифікована першою, – DF508, набагато рідше G542X, W1282X, N1303K, R117H та ін. Встановлення виду мутацій має не лише діагностичне (підтвердження діагнозу МВ до чи після народження хворого), але й деяке прогностичне значення (існує певна кореляція генотип-фенотип).

Хворі на МВ, що мають в обох алелях однакові мутації, є гомозиготами, а ті, що мають різні види мутацій в двох алелях ТРБМ гена – компаундними (збірними) гетерозиготами. Батьки хворого на МВ в переважній більшості є гетерозиготними носіями ТРБМ гена.

В процесі підтвердження діагнозу МВ по виявленню двох мутацій. ТРБМ гена в обох хромосомах 7 є високоспецифічним, але не дуже чутливим тестом. Тому при наявності двох мутацій діагноз МВ у конкретного пацієнта вважається встановленим, а невиявлення їх не означає відсутності у хворого МВ.

Виявлення атипових форм МВ. Атиповий фенотип при МВ включає хронічне захворювання дихальної системи різної тяжкості з характерними для МВ проявами, нормальну екзокринну функцію підшлункової залози та нормальний (<40 ммоль/л) чи межуючий з нормою вміст хлориду поту. Також до атипової форми відносять випадки, коли пацієнт має лише єдиний клінічний прояв (напр. панкреатит, ураження печінки, синусит чи ін.). У таких хворих потрібно проводити прискіпливе клінічне, рентгенологічне та лабораторне обстеження:

1. Мікробіологічне дослідження виділень дихальних шляхів.

2. Пошуки бронхоектазів:

– двомірна рентгенографія

– комп’ютерна томографія.

3. Вивчення стану параназальних синусів:

– двомірна рентгенографія

– комп’ютерна томографія.

4. Кількісне дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози по еластазі калу.

5. Обстеження чоловічих статевих органів:

– спермограма

– урологічне обстеження

– ультрасонографія

– біопсія придатку яєчка.

6. Виключення інших діагнозів:
– алергія

– імунологічні проблеми

– порушення структури та функції війчастого епітелію

– інфекція.

Підсумковий діагностичний алгоритм МВ. Для більшості пацієнтів з МВ діагноз передбачається по наявності однієї або більше характерних клінічних змін, чи захворювання на МВ сібсів. Аномальна функція ТРБМ гена звичайно документально підтверджується двома тестами підвищеної концентрації хлоридів поту, проведеними в окремі дні, чи ідентифікацією двох МВ мутацій. Клінічний діагноз продовжує потребувати додаткових зусиль у випадку, коли пацієнт має типові або атипові зміни фенотипу, але не підтверджена дисфункція ТРБМ гена.

Основні засади базисної терапії

1. Панкреатична недостатність зумовлена морфологічними необоротними змінами в екзокринній частині підшлункової залози (кістофіброз) і потребує проведення протягом всього життя хворого постійної, достатньої, адекватної замісної ферментотерапії.

2. Первинні порушення процесів травлення при МВ носять переважно характер мальдигестії, а вже вторинно виникають явища мальабсорбції. Тому закономірним є позитивний ефект застосування лікувальних сумішей, які містять амінокислоти або білок глибокого гідролізу, тригліцериди, жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга і моносахариди, у хворих на МВ.

3. Зміни в підшлунковій залозі при МВ, за деяким виключенням, не носять характеру запальних, тому хворий потребує не зменшення в щоденному раціоні вмісту жирів, білків, вуглеводів, а їх розщеплення ферментами. Дієтичне харчування хворих на неускладнений МВ не потребує ніяких обмежень в асортименті продуктів та способі їх приготування.

4. Високий вміст іонів натрію і хлору в поті хворих призводить до надмірних, а в деяких випадках до катастрофічних втрат цих макроелементів. Додаткове введення солі з їжею при МВ щоденно є обов’язковим.

5. Хворий на МВ народжується з макроскопічно непошкодженими легенями, в той час як 90 % пацієнтів помирає від порушень дихальної системи чи їх ускладнень. Це перетворення зумовлене постійним виділенням бронхіальними залозами при МВ густого, в’язкого секрету, який порушує мукоциліарний кліренс, виникає хибне коло: застій слизу – обструкція – запалення – інфекція – гіперсекреція слизу. Для недопущення формування хибного кола потрібно постійно розріджувати і видаляти слиз із бронхів.

6. Приєднання до запального процесу в дихальній системі високопатогенної мікрофлори, схильної до постійної колонізації, вимагає застосування ефективних антибіотиків не при загостренні захворювання, а регулярно, плановими курсами.

7. Загущення і застій жовчі, схильність до утворення конкрементів в жовчовидільній системі при МВ потребує застосування жовчогінних та гепатопротекторних засобів.

8. Аліментарні причини дефіциту вітамінів, в першу чергу жиророзчинних, та мікроелементів зумовлюють необхідність постійного застосування полівітамінних препаратів.

9. Лікування хворих доцільно проводити в амбулаторних умовах під наглядом та контролем за правильністю виконання рекомендацій лікарів регіональних центрів МВ, при тяжкому стані, виникненні ускладнень, необхідності проведення внутрішньовенної терапії – в стаціонарі, який має досвід ведення хворих на МВ, чи спеціалізованому відділенні.

Базисна терапія МВ

1. Дієта. Рекомендовано одержання за добу 35 – 45 % калорій за рахунок жиру, 15 % – білку, 45 – 50 % – вуглеводів. Загальна кількість білків, жирів в денному раціоні повинна становити 100 % від належних за віком, вуглеводів – 125 %. Жири переважно рослинного походження. Додатково сіль (NaCl) – до 3 років – 2 – 3 г/добу, після 3 років – 3 – 5 г/добу. В жаркому кліматі, при гіпертермії, посиленому фізичному навантаженні та потовиділенні – підвищення дози солі. Особливості харчового режиму – продукти не повинні бути знежиреними; регулярний прийом їжі з достатньою перервою між ними; бажано прийом їжі вночі (1 – 2 рази); достатня кількість грубої клітковини. При необхідності застосовується агресивне годування за допомогою назо-гастрального зонду або гастростоми.

2. Замісна ферментотерапія, що супроводжує кожний прийом їжі, з використанням мікрогранульованих ферментів підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці (креон).

Добова доза вираховується по ліпазі – 1 – 10000 од./кг маси/день в залежності від ступеню зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і розподіляється на кожний прийом їжі з урахуванням кількості та якості (особливо вмісту жиру) їжі. Корекція дози проводиться до відсутності нейтрального жиру в копрограмі, або підрахунку коефіцієнту засвоєння жиру в 72-годинній колекції калу. Не рекомендується застосування висококонцентрованих ферментів (креон 25000) дітям до 6 років.

3. Спеціальні лікувальні суміші (Прегестиміл, Пепті-Юніор тощо) – у дітей раннього віку як основний чи допоміжний продукт харчування, у старших дітей та дорослих – як додатковий продукт, бажано на нічне годування. Доза коливається в залежності від віку і ступеню дефіциту маси тіла. При прийомі суміші не потрібно застосовувати панкреатичні ферменти.

4. Жовчогінні препарати – хологогум, холефлюкс, суміші трав з жовчогінним ефектом.

При холестазі, холелітіазі – урсодеоксихолева кислота (урсофальк) – 10 мг/кг/день протягом 6 – 24 місяців до зменшення, або зникнення конкрементів. При відсутності ефекту через 12 місяців – лікування відміняється.

При появі клінічних та УЗ ознак цирозу печінки – S-аденозіл-L-метіонін (гептрал) – 20 мг/кг/день; початковий курс в/в – 10 – 14 днів, потім в таблетках в тій же дозі – 10 – 20 днів. Курс повторюють 2 – 3 рази на рік.

5. Муколітики – постійно, або з перервами в декілька днів, але не більше 7.

N-ацетилцистеїн (АЦЦ, флюїмуцил) – 30 мг/кг/добу; дітям до 2 років – до 150 мг/добу, 2 – 6 – до 300 мг/добу; 6 – 10 – 450 мг/добу; 10 років і старші – 600 мг/добу.

S-карбометилцистеїн (естіваль, бронкоклар) – дітям 2 – 6 років до 750 мг/добу, старші 6 років – до 1500 мг/добу.

Амброксолу гідрохлорид (лазолван, амброксол) – дітям 1,2 – 1,6 мг/кг.

Дітям до 2 років до 15 мг/добу, 2 – 5 років – до 22 мг/добу, 5 – 12 років – до 45 мг/добу, старші 12 років – до 150 мг/добу.

Можливо поєднання амброксолу з ацетилцистеїном або з карбоцистеїном. Небажано приймати ацетилцистеїн разом з антибіотиками, потрібна перерва в 2 години. Амброксол, навпаки, потенціює дію антибіотиків, тому краще застосовувати їх одночасно.

Форми застосування перерахованих муколітиків – per os, в інгаляціях та парентерально. Гіпертонічний розчин солі (3 або 6 %) в інгаляціях. Кожний хворий повинен мати індивідуальний інгалятор (небулайзер) типу Pari-Boy або Pari-Unior.

При меконіальному ілеусі: орально и до 30 мл 20 % розчину ацетилцистеїну на добу за 3 – 4 прийоми, в клізмі – до 50 мл 20 % розчину, розведеного в 50 мл води.

6. Фізичні методи видалення розрідженого за допомогою муколітиків харкотиння: вібраційний масаж, перкусія, контактне дихання в дренажному положенні; техніка очищення дихальних шляхів – активний цикл дихальної техніки, аутогенний дренаж, позитивний тиск на видосі, дихання з флатером, дозований подовжений видих з опором губами та ін.; спеціальні вправи, стрибки на батуті, вправи з м’ячем.

Фізичні методи мобілізації та видалення слизу проводяться щоденно самим хворим або його батьками, або за участю фахівців, при потребі 2 – 3 рази на добу, за індивідуальними схемами.

7. Антибіотикотерапія. При виборі антибіотика враховують результати мікробіологічних дослджень слизу з дихальних шляхів.

При наявності Stph. aur. перевага віддається амоксициліну, клоксациліну, диклоксациліну, цефуроксиму, аміноглікозидам, а також застосовується ко-тримоксазол.

При наявності Ps. aerug. найбільш ефективні ціпрофлоксацин, азлоцилін, піперацилін, цефтазідим, тобраміцин (інгаляційно чи парентерально), коліміцин, іміпенем та ін.

При встановленні факту колонізації дихальних шляхів Stph. aureus та Ps. aerug. бажано планове проведення курсів ципрофлоксацину, чи аміноглікозидів, чи поєднання цефалоспоринів 3-го покоління з аміноглікозидами. Хороший ефект показують довготривалі курси клоксациліну per os та тобраміцину в інгаляціях.

8. Полівітаміни в комплексах, які містять водо- та жиророзчинні вітаміни і мінерали (Se, Mo, Zn). Карнітину гідрохлорид.

Профілактика МВ. При плануванні народження дитини в сім’ї, де вже є чи була дитина, хвора на МВ, необхідно провести молекулярний аналіз з встановленням типу мутацій в ТРБМ гені у хворої дитини та у обох членів подружньої пари. У випадку встановлення двох мутацій ТРБМ гена у хворого можлива пренатальна або передімплантаційна діагностика генотипу майбутньої дитини з народженням здорових дітей гомозиготних за нормальним алелем та гетерозиготних носіїв мутації.

У випадку ідентифікації лише однієї з двох мутацій, сім’я вважається напівінформативною і їй рекомендується додаткове проведення досліджень за допомогою ПДРФ-аналізу. Якщо і цей метод не підвищує інформативність сім’ї, рекомендується народження лише дитини, яка не несе патологічний ген навіть в гетерозиготному стані, або потрібне дослідження активності ферментів амніотичної рідини для виявлення хворого на МВ плоду.

Головний фтизіатр та
головний пульмонолог
МОЗ України Ю. І. Фещенко
Підготувала +Марія Морозова

Оновлена

Вся інформація про лікарські засоби та їх застосування представлена для ознайомлення і не може вважатися настановою для самостійної діагностики та лікування. Інформація призначена виключно для медичних та фармацевтичних працівників.

Наказ від 28.10.2003 № 499 Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні…

Наказ від 28.10.2003 № 499 Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні…

Україна та Єврокомісія: шляхи євроінтеграції

Відновлено понад 800 медзакладів

БЕЗПЕЧНИЙ ІНТЕРНЕТ

ФІЗИЧНА ТЕРАПІЯ І ЛЕГЕНЕВА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПІСЛЯ COVID-19

COVID-19: АНТИТІЛА І РИЗИК ПОВТОРНОГО ЗАРАЖЕННЯ

Фармацевтичний націоналізм як складова біобезпеки держави

Наказ від 28.10.2003 № 499 Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні…

Наказ від 28.10.2003 № 499 Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні…

Важливо!