Статті

Анализ номенклатуры закупок Минздрава в 2015 году (часть 2)

Источник: “Медицинский контроль”

Окончание. Начало читайте: Анализ номенклатуры закупок Минздрава в 2015 году (часть 1)

Взрослая гемофилия

Несмотря на отсутствие необходимого уровня охвата пациентов препаратами факторов крови в номенклатуру закупки 2015 года по этому направлению была добавлена новая монопольная позиция, которая используется только при лечении легких форм гемофилии А. Изменение названий номенклатурных позиций факторов крови открывает возможность закупки по этим позициям не только классических плазменных факторов, но и рекомбинантных, а данные препараты не являются прямыми аналогами и их временная замена может иметь непредсказуемые последствия для пациентов.    

Основная номенклатура закупок сохранена предыдущих лет, рекомбинантные факторы свертывания крови VIII и IХ не выделены в отдельные номенклатурные позиции. Это объясняется их высокой стоимостью и низким охватом больных, требующих лечение плазменными факторами.

В 2014 году рост цен на факторы свертывания крови VIII и IХ для лечения гемофилии А и Б составил около 44% при девальвации национальной валюты в размере 87%. Незначительное повышение гривневой цены и ее соответственное снижение в долларовом эквиваленте объясняется высокой конкуренцией в этих номенклатурных позициях. На рынке есть достаточное количество производителей с действующим регистрационным свидетельством вышеуказанных препаратов для лечения взрослых больных на гемофилию: Октафарма, Швеция; Грин Крос, Корея; Кедрион, Италия; ЦСЛ Беринг, Германия; Бакстер, Австрия; Биофарма, Украина; Вает-Фарма, Испания (корпорация Пфайзер).

Кроме того, в номенклатуре закупок по программе «Взрослая гемофилия» есть препараты для ургентных случаев и лечения ингибиторных форм гемофилии производства Ново Нордиск, Дания и Бакстер, Автсрия. В 2014 году на эти медикаменты отмечается более высокий рост, а именно 56%, что подтверждается уникальностью препаратов и отсутствием аналогов на рынке.

В свою очередь, в номенклатуре закупок на 2015 год по программе появился новый препарат – «Десмопресин, амп., фл., шпр., 15 мкг/мл, 1 мл». Предмет закупки является монопольной позицией производителя Ферринг, Германия. Поскольку препарат ранее не закупался за счет бюджетных средств, цена на него будет основываться на задекларированной оптово-отпускной цене, которая включает все затраты производителя: НДС, логистические и маркетинговые затраты, валютные ожидания. За последние годы представителями компании Ферринг на украинских тендерах были ЧАО «Медфарком-Центр», ООО «Людмила-Фарм» и ЧАО «Ганза».

Возможность применения препарата подтверждается клиническим протоколом оказания медицинской помощи больных гемофилией, утвержденным приказом МЗ Украины от 30.07.2010 г. №647. Десмопрессин используется при легкой форме гемофилии А преимущественно в виде внутривенных, подкожных инъекций и интраназального спрея. Также есть упоминание Десмопрессина в перечне обязательных средств при оказании экстренной медицинской помощи (Унифицированный клинический протокол экстренной медицинской помощи при гемофилии, утвержденный приказом МЗ Украины от 15.01.2014 г. №34).

Безусловно, препарат Десмопрессин используется для больных легкой формой гемофилии А, однако, согласно рекомендациям Всемирного общества гемофиликов необходимо, в первую очередь, обеспечить больных тяжелой формой гемофилии А лечением плазменным фактором VIII. Вопреки их рекомендациям, все-таки, появился новый препарат в номенклатуре закупок, при этом рекомбинантного фактора VIII нет, который был исключен в предыдущих годах из государственных закупок.

Поскольку в 2014 году многие компании, представители транснациональных корпораций, старались защитить свой имидж, сохранить долю рынка и быть социально-ответственными при продаже препаратов в Украине, в 2015 году может быть выше рост на факторы свертывания крови при централизованных закупках по отношению к уровню девальвации гривны.

Расширение номенклатуры недопустимо при росте объема выделенных бюджетных средств по программе «Взрослая гемофилия» вдвое (2014 год – 63,6 млн грн, 2015 год – 119,6 млн грн). Поскольку цена за единицу фактора свертывания крови в этом году будет ожидаемо выше, что связано с высокими валютными рисками и нестабильной экономической ситуацией, единственным способом максимального охвата пациентов является формирование социально-ориентированной номенклатуры закупок таких медикаментов. Такой подход позволит обеспечить основные нозологии и их формы по этой программе на уровне предыдущего года при сохранении прежней номенклатуры препаратов для лечения гемофилии А (фактор свертывания крови VIII), гемофилии В (фактор свертывания крови IX) и ингибиторные формы гемофилии (эптаког-альфа рекомбинантный фактор VIIа и антиингибиторный коагуляционный комплекс).

Следует отметить, некорректность определения предмета закупки в случае постоянной терапии, которая может иметь различие в показателях разовой дозы приема разных препаратов. Одним из примеров может быть закупка иммунобиологического препарата для лечения больных на гемофилию А, а именно, рекомбинантного фактора свертывания крови VIII (в рамках первой номенклатурной позиции «Фактор свертывания крови VIII, Фл., амп., шпр., 500,1000 МО» закупки на 2015 год).

Существует кардинальное отличие между плазменными и рекомбинантными факторами крови, которые произведены в искусственных условиях. Эти препараты относятся к единому подразделу всемирной классификации препаратов, но это не свидетельствует о равности разовых доз приема биосимиляров.

Прямой расчет по закупке международных единиц – МЕ – (как это делается в тендере) действующего вещества не дает возможности провести экономически обоснованный выбор победителя. Отличие между плазменными и рекомбинантными факторами лежат в плоскости показаний и разовых доз на 1 кг веса больного, которые указываются в инструкции к применению препарата.

Именно поэтому необходимо вводить другой интегральный показатель стоимость МЕ на 1 кг веса пациента. Другим вариантом может быть создание критерия оценки конкурсного предложения, т.е. требования к участникам, на основе приведенного показателя, к примеру, стоимости разового приема препарата на 1 кг веса ребенка. Именно по этому показателю или критерию и нужно сравнивать предложения участников тендера, что лежит в плоскости существующей нормативно-правовой базы.

Ведь целью государственной закупки лекарственных средств для лечения больных гемофилией является лечения по требованию и обеспечение эффекта непрерывной терапии. Проведение торгов при сформированной номенклатуре закупок на 2015 год приведет к убыткам госсредств и снизит охват жизненно-важными лекарствами больных на гемофилию. Единственным механизмом сохранения показателей охвата лечением больных на гемофилию А, Б и ингибиторных форм предыдущего года является исключение препарата «Дессмоперсин», который предусмотрен для лечения только легкой формы гемофилии А.

 

Лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

Номенклатуру закупки препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в 2015 году «оптимизировали» на полную катушку. В номенклатуру закупки препаратов по этому направлению внесли несколько новых монопольных позиций, ввели дозировки препаратов, убирающие конкуренцию, убрали препарат, который в 2014 году был закуплен по цене 2013 года, а также вместо ранее торговавшихся конкурентных позиций добавили две монопольные позиции гемостатиков. В общем, порезвились МОЗовские коррупционеры в этом направлении отлично.

В 2013 и 2014 году в закупке медикаментов для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сложилась определенная структура:

– Анти-тромболитики – 49% всех денег;

– Рентгенконтрастные вещества 37-41%;

– Гипертензивные препараты 10-14%.

Группа медикаментов	2013 год, тис. грн.	%	2014 год,тис. грн.	%
Анти-тромболитики	23 165,02	49%	19 483,88	49%
Рентгенконтрастные вещества	19 409,60	41%	14 816,22	37%
Гипертензивные препараты	4 937,07	10%	5 395,87	14%
Итого	47 511,69	100%	39 695,97	100%

Однако на 2015 год в номенклатуре лекарств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с прошлым годом произошли некоторые изменения. Были исключены 2 наименования препаратов и добавлено 6 новых препаратов, что более детально можно увидеть в следующей таблице.

№ п/п	Назва предмета закупівлі	Форма випуску, доза	Наявність в номенклатурі 2014 року	Наявність в номенклатурі 2015 року
Анти-тромболітики
1	Фондапаринукс натрію	2,5 мг/0,5 мл	+	–
2	Еноксапарин натрію	10.000 анти-ХА МО/мл, 3 мл	–	+
Рентгенконтрасні йодовмісні речовини
3	Рентгенконтрасна йодовмісна речовина	350-370 мг йоду/мл, 50 мл	+	+
4	Рентгенконтрасна йодовмісна речовина	370 мг йоду/мл, 500 мл	–	+
5	Рентгенконтрасна йодовмісна речовина	320 мг йоду/мл 50 мл	+	+
Гіпертензивні препарати
6	Ілопрост	20 мкг/мл, 1 мл	+	+
7	Ілопрост	10 мкг/мл, 2 мл	–	+
8	Есмолол	10мг/мл, 10 мл	+	–
9	Метопрололу тартрат	1 мг/мл, 5 м	–	+
Гемостатичні засоби
10	Пластина гемостатична (колаген, фібріноген, тромбін)	тромбін з крові людини 2,0 МО/см², ліофілізований фібриноген людини 5,5 мг розміром 9,5 х 4,8 см №1	–	+
11	Пластина гемостатична (колаген, фібріноген, тромбін)	тромбін з крові людини 2,0 МО/см², ліофілізований фібриноген людини 5,5 мг розміром 4,8 х 4,8 см №1	–	+

Данная табличка дает наглядное понимание следующих изменений в номенклатуры закупок медикаментов:

1. Фондапаринукс натрия заменили на Эноксапарин натрия в дозировке, которая есть только у двух производителей – Санофи-Авентис С.А., Испания (препарат КЛЕКСАН® 300) и ООО “Фармекс Груп”, Украина (препарат ЕНОКСАПАРИН-ФАРМЕКС). Кому отдадут предпочтение врачи можно не гадать, отечественного производителя будут исключать из закупки на стадии формирования требований к предмету закупки.

При этом, Эноксапарин натрия есть и в других дозировках от 0,2 до 1 мл, которые представленные в Украине пятью производителями. Ну, есть и есть, пусть будут, а закупать МОЗ будет 3 мл у Санофи.

Кроме этого, стоит отметить, что Фондапаринукс натрия в 2014 году покупали у социально-ответственной компании ГлаксоСмитКляйн по ценам 2013 года, несмотря на девальвацию гривны. Видно дистрибьюторам и кардиологам в 2015 году не интересно работать с компаниями, которые не дают возможности заработать. Взяли и выкинули с номенклатуры Фондапаринукс и включили Эноксапарин, цена которого в текущем году будет абсолютно новая, включая в себя НДС, валютные рыски, логистические и маркетинговые затраты.

Так что ожидаем, что в 2015 году объем закупки Эноксапарина будет как минимум в два раза больше, чем на 3 млн. грн. закупили Фондапаринукса в 2014 году.

2. Кроме наличия рентгенконтрастного вещества с конкурентными (8 производителей на рынке) дозировками 350-370 мг йоду/мл во флаконе 50 мл, в номенклатуру добавили монопольный препарат, ограничивающий конкуренцию, – рентгенконтрасное вещество дозировкой 370 мг йоду/мл во флаконе 500 мл – препарат УЛЬТРАВИСТ 370 производства Байер Шеринг Фарма АГ, Германия.

Новая позиция в номенклатуре это новая цена. Интересно будет увидеть, какая будет цена на УЛЬТРАВИСТ 370 в 2015 году, если в начале 2014 года она была 1193 грн., а также увидеть будет ли рентгенконтраст во флаконе 500 мл дешевле чем 10 флаконов по 50 мл, или его цена будет больше…

В 2015 году ожидаем заявки регионов не менее чем на 2 300 флаконов, которые не удалось украинскому дистрибьютору Байера продать МОЗу в прошлом году.

При этом прогнозируем, что все-таки тендер не состоится в первую назначенную дату, потому что другие участники рынка не пожалеют 5 тыс. грн. и подадут жалобы в Антимонопольный комитет Украины для предотвращения нарушения законодательства о госзакупках в части наличия монопольных, неконкурентных требований в предмете закупки.

Однозначно, что решение добавлять в номенклатуру второй идентичный по всем характеристикам препарат (просто в другой дозировке) было не целесообразным.

Аналогично можем спрогнозировать действия МОЗовских кардиологов по рентгенконтрастному веществу в дозировке 320 мг йоду/мл во флаконе 50 мл. На рынке есть два препарата в такой дозировке. Но скорей всего в медико-технических требованиях появится условие о необходимом уровне осмолярности (не менее 290мОсм/кг H₂O) вещества, которое есть только у препарата ВИЗИПАК производства ДжиИ Хелскеа Ирландия, Ирландия, что сделает невозможным участие в торгах поставщикам с препаратом ОПТИРЕЙ 320 производства Маллинкродт Кенеда УЛС, Канада.

3. Добавили вторую монопольную дозировку препарата Илопрост. В Украине на рынке присутствуют два торговых названия препарата с международным непатентованным наименованием Илопрост – ИЛОМЕДИН и ВЕНТАВИС – оба производства компании Байер Фарма АГ, Германия. Оба препарата имеют действующее вещество весом 20 мкг, но в разных дозировках – 20 мкг/мл в 1 мл и 10 мкг/мл и 2 мл. Можно было в номенклатуре оставить просто 20 мкг (как было в 2014 году) и два препарата отвечали бы требованиям предмета закупки. Зачем плодить сущности и путать областных кардиологов, когда они будут делать количественные заявки препаратов?

Причина в необходимости двух препаратов находится в их ценах. Цена на ВЕНТАВИС в прошлом году засветилась и была равна цена закупки препарата в 2013 году. Понятно, что в 2015 году поднять цену почти в три раза из-за разницы курса доллара сейчас и в 2013 году, не получится. Поэтому в номенклатуру включили дозировку препарата, которую раньше не закупали, и конечно эта цена уже будет включать валютные рыски, логистические и маркетинговые затраты.

Ожидаем, что из этих двух препаратов регионы в своих заявках отдадут предпочтение более финансово интересному препарату ИЛОМЕДИН, объясняя свой выбор наличием больших остатков ВЕНТАВИСа с прошлого года.

Для оптимизации номенклатуры необходимо было бы исключить из нее похожие препараты – просто из двух препаратов Илопрост оставить только один.

4. Эсмолол заменили на Метопролола тартрат в ампулах, который в ампулах на рынке есть только препарат БЕТАЛОК производства компании АстраЗенека АБ, Швеция. При этом врачи знают, что данное действующее вещество есть и в таблетках, которые есть у многих, в том числе у нескольких отечественных производителей. Но отечественные кардиологи за бюджетные деньги склонны покупать импортные медикаменты. И пусть не говорят, что сделать укол проще, чем бегать за пациентом, проверяя, съел ли он таблетки. Другие препараты в номенклатуре в таблетках есть.

Ведь новый и тем более монопольный препарат в номенклатуре – это новая неконкурентная цена, которую для закупки возьмут с реестра оптово-отпускных цен (мы помним, что в реестр поставщики вносят цены с максимальными возможными валютными рисками) или с прайсов тех же поставщиков. Отличная схема в которой выигрывают поставщики и лоббирующие их интересы врачи, но не государство.

Не повлияла на решение экспертов сделать замену Эсмолола на Метопролола тартар фармакоэкономика этих двух препаратов, которая у препарата Эсмолол более выгодная. Но кто же думает о бюджетных деньгах и социальной ориентированности госзакупок?

ФАРМАКОЕКОНОМІКА: ЛІКУВАННЯ ТАХІАРИТМІЇ
	Есмолом, 1 мл містить 10 мг, амп.фл.шпр.	Бакстер (БРЕВІБЛОК) флакон по 10 мл № 1	Метопролола тартрат, 1 мл містить 1 мг,   амп.фл.шпр.	АстраЗенека (БЕТАЛОК) флакон 5 мл
№	Параметри 70 кг
1	Початкова доза 500 мкг/кг/хв	35	Початкова доза, мг	5
2	Підтримуюча доза 50 мкг/кг/хв протягом 4 хвилин Позитивна відповідь + 50 мкг/кг/хв	17,5	Підтримуюча доза, мг	5-10
3	Вартість флакону(ціна 2013), грн	120,00	Вартість флакону (ціна 2013), грн	31,97
4	Всього, мг	52,5	Всього, мг	10-15
	Результат (порівняння курсу), грн	63,00	Результат (порівняння курсу), грн	2 флакона = 63,94 грн. 3 флакона = 95,91 грн.

Говоря о возможных заявках регионов на Метопролола тартрат, если Эсмолола в 2014 году заказали на 165 тыс. грн., то в 2015 мы ожидаем, что Метопролола тартар закажут в раз пять больше, это как минимум.

5. Добавили в номенклатуру две монопольные позиции – одинаковые гемостатические средства в двух разных формах выпуска, которые есть только у одного производителя Такеда Австрия ГмбХ (Австрия). Это лекарство с торговым названием ТАХОКОМБ – пластины гемостатические содержащие коллаген, фибриноген и тромбин, используются в нейрохирургии.

В лечении эти пластины являются очень дорогими. По этой причине они были исключены из номенклатуры в 2013 году, так как на рынке появились в разы дешевые аналоги, что подтверждается сравнительным анализом данных фармакоэкономики медикаментов и медицинских изделий.

ФАРМАКОЕКОНОМІКА. Зупинка кровотечі після екстирпації пухлини головного мозку
Матеріали гемостатичні хірургічні що розсмоктуються		ТАХОКОМБ пластина розміром 9,5 см х 4,8 см х 0,5 см № 1	Матеріал гемостатичний хірургічний, що розсмоктується,  SURGICEL, 7.5 х 10 x 0,054 см	TRAUMASTEM TAF Light 12,5×5 x 0,054 см Серветка гемостатична стерильна, що розсмоктується
№	Параметри
1	Зупинка кровотечі через (секунд)	180-300 с	60-120 с	60-120 с
2	Площа 1 шт для використання при операції	47,04 см2	75 см 2	62,5 см2
3	Вартість за 1 шт (ціна 2013), грн	2456,39	491,34	152,60
4	Вартість 1 см2, грн	52,21	6,55	2,45
5	Розсмоктується за	3-6 тижнів	42-72 годин	42-72 годин
Результат (порівняння курсу), грн		2456,39	491,34	152,60
ФАРМАКОЕКОНОМІКА. Зупинка кровотечі після екстирпації пухлини головного мозку
Матеріали гемостатичні хірургічні що розсмоктуються		ТАХОКОМБ пластина розміром 4,8 см х 4,8 см х 0,5 см	Матеріал гемостатичний хірургічний, що розсмоктується,  SURGICEL, 5 х 7.5 x 0,054 см	TRAUMASTEM TAF Light 7,5×5 0,054 см Серветка гемостатична стерильна, що розсмоктується
№	Параметри
1	Зупинка кровотечі через (секунд)	180-300 с	60-120 с	60-120 с
2	Площа 1 шт для використання при операції	23,04 см2	37,5 см2	37,5 см2
3	Вартість за 1 шт (ціна 2013), грн	1249,89	152,08	127,00
4	Вартість 1 см2, грн	54,25	4,05	3,43
5	Розсмоктується за	3-6 тижнів	42-72 годин	42-72 годин
Результат (порівняння курсу), грн		1249,89	152,08	127,00

В 2014 году гемостатических средств было закуплено на сумму 437 тис. грн., но с включением в номенклатуру пластин ТАХОКОМБ возникают коррупционные риски на уровне формирования заявок регионами. Ожидаем, что заявки на ТАХОКОМБ будут в несколько раз (минимум в раз 5) больше от закупки прошлого года.

При чем, в номенклатуре есть одна проблема и нам будет очень интересно посмотреть, как из нее будут выходить МОЗовские эксперты. Пластина размером 4,8 х 4,8 см в номенклатуре идет в упаковке номером 1, хотя согласно данным из государственного реестра лекарств эта пластина идет в упаковке номером 2.

Понятно, что в МОЗе спешили (ну только ленивый не обвинял министерство в бездействии в сфере закупок), не проверили, и экспертно-техническая группа подписала как есть. Но, как показывает практика, уже в опубликованной на Вестнике госзакупок документации конкурсных торгов мы можем не увидеть эти скромные «№1». В МОЗе внесут изменения в номенклатуру, правда, заявки точно пересобирать не будут. Надеемся, что проверяющие органы дадут должную оценку вероятным действиям экспертно-технической группе МОЗа.

Практически все нововведения, к сожалению, не отображают видение стратегии лечения сердечно-сосудистых заболеваний назначенным в мае 2014 года главным внештатным специалистом по кардиологии, а показывает лояльность специалиста в отношении одного из самых крупных поставщиков лекарств Минздраву – компании-дистрибьюторе ООО «Людмила Фарм». Именно эта компания является представителем на торгах по лекарствам для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в МОЗе производителей Санофи, Байера, ДжиИ Хелскеа и Такеда.

Сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте в структуре смертности Украины и составляют почти 60%, в 2014 году было зарегистрировано 10,4 млн. человек с гипертонией, 7,7 млн. человек страдали ишемической болезнью сердца, зарегистрировано 41 тыс. инфарктов миокарда и 94 тыс. инсультов.

Понятно, что денег предусмотренных в бюджете Минздрава на решение этой проблемы крайне мало и уровень охвата больных не превышает 25%. Если в 2014 году на лекарства для лечения ССЗ потратили 39,7 млн. грн., то в текущем году планируют потратить на 27% больше, а именно 50,5 млн. грн.

Исходя из нашего анализа закупок МОЗом в 2014 году, несмотря на общую динамику роста номинальных (в гривне) и реальных (в валюте) цен и средний уровень девальвации гривны на 73,2% по датам закупки медикаментов для сердечно-сосудистых заболеваний, цены на эти препараты продемонстрировали среднее падение на 42% в долларовом эквиваленте.

Где-то это было вызвано социальной ответственностью производителей в условиях кризиса в стране, но во многом такой результат был обеспечен снижением гривневых (!) цен в конкурентной борьбе производителей (на рентгенконтрастные вещества 320 мг йода/мл на 21,5% и 350-370 мг йода/мл на 5,4% от цен 2013 года). Я думаю, что теперь становиться понятно, почему в номенклатуре 2015 года эту конкурентную позицию опять заменят на монопольную!!!

В 2015 году производители не смогут положить на свои затраты кризисные и валютные риски, они скорей попытаются как минимум вернуть свое. Но вряд ли они будут поднимать цены выше, чем уровень девальвации. Мы ожидаем, что в среднем цены на лекарства для ССЗ подорожают на 40-60%. В итоге повышение финансирования закупки медикаментов не увеличит уровень охвата больных, девальвация просто съест дополнительные бюджетные деньги.

Включенные в номенклатуру новые монопольные позиции с новыми ценами по нашим ожиданиям изменят структуру закупки лекарств для ССЗ. Больше денег потратят на дорогие монопольные препараты, чем на препараты, по которым на рынке есть несколько производителей.

Таким образом, в потребности медикаментов новая группа лекарств «гемостатические средства» займет определенную долю за счет анти-тромболитиков, рентгенконтрастных веществ и гипертинзивных препаратов, доля которых в денежном объеме уменьшится.

Медицинские изделия для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

Номенклатуру закупки медицинских изделий для лечения сердечно-сосудистых заболеваний специалисты МОЗа также максимально «оптимизировали» для обеспечения спокойного дальнейшего протекания коррупционных процессов, как на региональном (при сборе заявок), так и на центральном (при проведении торгов) уровне.

В номенклатуру медицинских изделий для лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний в 2015 году добавили 7 новых монопольных позиций, 4 наиболее «рентабельные» для коррупционеров позиции с максимальной конкуренцией переформатировали для ликвидации этой самой конкуренции (одну позицию разделили на 3 или 4 отдельные позиции) и 5 не очень «рентабельных» позиций были исключены.

№	Назва предмета закупівлі	Наявність в номенклатурі 2014 року	Наявність в номенклатурі 2015 року
Медичні вироби для електрофізіології та кардіостимуляції
1	Провід-електрод для тимчасової кардіостимуляції:	–	+
1.1.	Довжина 0,65 см	–	+
1.2.	Довжина 0,90 см	–	+
1.3.	Довжина 1,20 см	–	+
Оксигенатори та клапани серця
Без змін
Медичні вироби для оперативного лікування судинно-мозкових захворювань
2	Місцеві гемостатичні хірургічні матеріали для нейрохірургічних операцій	–	+
2.1.	Тканина гемостатична з окисненої регенерованої целюлози, що розсмоктується 5 х7,5см	–	+
2.2.	вата гемостатична з окисненої регенерованої целюлози, що розсмоктується 2,5 х5,1см	–	+
2.3.	набір: матриця гемостатична Surgiflo у комплекті	–	+
4	Подовжений провідниковий катетер для дистального ендоваскулярного доступу	–	+
Медичні вироби для стентування коронарних судин
5	Стент система коронарна без лікувального покриття	+	–
5.1.	Стент-система коронарна без лікувального покриття для лікування хворих з анатомічно складними ураженнями	–	+
5.2.	Стент-система коронарна без лікувального покриття для лікування хворих у гострих станах	–	+
5.3.	Стент-система коронарна без лікувального покриття для лікування хворих зі стандартними ураженнями	–	+
6	Стент-система коронарна з лікувальним покриттям	+	–
6.1.	Стент-система коронарна з лікувальним покриттям для лікування хворих з множинним ураженням	–	+
6.2.	Стент-система коронарна з лікувальним покриттям для лікування хворих з складними і кальцинованими ураженнями	–	+
6.3.	Стент-система коронарна з лікувальним покриттям для лікування хворих зі стандартними ураженнями	–	+
7	Балон-катетер для коронарної ангіопластики	+	–
7.1.	Коронарний балон-катетер для предилятації стандартних уражень	–	+
7.2.	Коронарний балон-катетер для предилятації хронічних оклюзіях	–	+
7.3.	Коронарний балон-катетер для постдилятації високого тиску	–	+
7.4.	Коронарний балон-катетер для постдилятації стандартних уражень	–	+
8	Коронарні провідники	+	–
8.1.	Коронарний провідник для складних ураженнях звивистих артеріях	–	+
8.2.	Коронарний провідник для реканалізації оклюзій	–	+
8.3.	Коронарний провідник для стандартних ситуацій	–	+
9	Інтродуцер	+	–
10	Інфляційний устрій	+	–
11	Пристрій для закриття місця пункції	+	–
12	Пенетраційний катетер	+	–
13	Мікрокатетер	+	–
Інші товари (судинні протези)
Без змін

 

Анализ номенклатуры медицинских изделий для лечения ССЗ на 2015 год показывает наличие двух факторов, предопределяющих возникновение коррупции при формировании заявок регионами:

1. Добавление в номенклатуру семи новых монопольных позиций, которые покажут в текущем году неконкурентный рост цен.
2. Монополизация сегментов рынка, которые в прошлом году были конкурентными.

В номенклатуру добавлены новые монопольные позиции:

– Провод-электрод для временной кардиостимуляции. Есть у двух отечественных производителей (завод «ОПУСМЕД» и ООО «Специальное конструкторское бюро медицинской электротехники») и у мирового известного производителя Medtronic, которого в Украине представляют компании братьев Фисталей Флауер и Медицинская торговая компания. Не исключаем, что два отечественных завода (ну или хотя бы один) контролируются братьями Фисталями, у них много предприятий отечественного производства, делающих отечественными импортные изделия путем их расфасовки и переупаковки. Но, можно ожидать, что при формировании медико-технических требований к новой позиции, конкуренция ограничиться и требованием будут отвечать только изделия Medtronic.

– Гемостатические материалы для нейрохирургии производства Ethicon, Inc. (США), которого в Украине представляет компания Экомед. Совсем непрофессионально вписывать в номенклатуру конкретное торговое название медизделия «матрица гемостатическая Surgiflo» (можно ожидать жалобу в Антимонопольный комитет) и точные размеры гемостатиков (например, 2,5х5,1см), почему не написать «размеры не меньше», может у кого-то есть размеры больше и дешевле. Вот вам и элемент коррупции при формировании номенклатуры.

По добавленной позиции удлиненный проводниковый катетер для дистального эндоваскулярного доступа для нейрохирургии на рынке есть несколько изделий ведущих мировых производителей. Говорить об ограничении конкуренции можно будет во время формирования медико-технических требований к катетеру в будущем.

Переформатированными в номенклатуре 2015 года есть позиции, которые в 2014 году были конкурентными: стент-системы без и с лечебным покрытием, коронарные баллон-катетеры и проводники. Кардиохирурги насоветовали членам экспертно-технического совета закупать указанные медицинские изделия для разных видов патологий. Но на самом деле в таком подходе есть обычное распределение тендерных квот между основными поставщиками на рынке. Именно так проводят торги по закупке кардиорасходки в Инситуте Амосова. У каждого производителя есть свое условное название-патология. Как мы можем видеть из приложения № 1, по торгам 2014 года стентов закупали аж 8 видов (4 без лечебного и 4 с лечебным покрытием, лоты 27-30,32-35). У каждого вида стентов свой поставщик, например:

–  для пациентов с множественными патологиями – ООО “Кор Медикал” (производитель Medtronic, США);

– для лечения больных в острых состояниях – ООО “АМАРКОРД” (производитель Boston Scientific, США);

– без лікарського покриття кобальт- хром – ООО “Кандия” (производитель Terumo, Япония).

Такой подход сотрудники Института Амосова, один из которых является по совместительству главным внештатным специалистом по специальности хирургия сердца и магистральных сосудов у взрослых, адаптировали к МОЗовским закупкам. Теперь, когда возникает необходимость региональным кардиохирургам делать количественную заявку определенных стентов или коронарных баллонов или проводников, они знают «кодовые» названия своих любимых производителей у которых они «сидят на зарплате».

Это взгляд на ситуацию со стороны коррупции при формировании номенклатуры и заявок в регионах. С другой стороны будет следующий этап формирования требований к медицинским изделиям, где кардиохирурги, если будет острая необходимость, смогут переформатировать рынок, отдав определенные лоты наиболее финансово лояльным поставщикам.

Еще один очевидный момент такого метода разбивки одного предмета закупки на формально разные товары – перестраховка от возможных жалоб от обделенных участников торгов (всем же дали его «кусочек пирога»). Но такой квотный либерализм приведет к зависимости заказчика от ценовой политики поставщиков, которая, к сожалению, совсем не социально ответственная (читай через пару абзацев).

Исключенные из номенклатуры позиции пенетрационный катетер и микрокатетер не закупились в 2014 году. Как минимум два, зарегистрированных в Украине производителя, не вышли на торги). В общем, решение правильное.

Монопольная позиция инфляционное устройство в прошлом году выросла в цене почти в 2,5 раза при девальвации гривны не больше чем на 80%. Исключение его из номенклатуры также правильное, ну по крайней мере в том, что это устройство является вспомогательным при проведении кардиохирургических вмешательств.

Устройства для закрытия места пункции, которые на украинском рынке представлены тремя конкурирующими между собой производителями (Abbot, Cordis, St. Jude), были исключены из номенклатуры, вероятно, по причине их несвоевременной поставки компанией, которая выиграла тендер в 2014 году. Или наши кардиохирурги научились так оперативно выполнять интервенционную терапию, что пациент не успевает потерять много крови.

Не включение в номенклатуру интродуцера, который был в номенклатуре в прошлом году, было связано с его самой низкой ценой в 340 грн., которая видимо для кардиохиругов показалась слишком маленькой, чтобы на нее тратить бюджетные деньги. Наверное, подумали, что пациент сам купит интродуцер и принесет его на свою операцию. Хотя почему подумали: известный кардиохирург, директор Института сердца МОЗ Украины Борис Тодуров говорит, что пациент покупает за свои средства более 80% из набора изделий для кардиологической операции. Ведь закупленные за бюджетные деньги медицинские изделия то ли долго едут со складов МОЗовских ДП в больницы, то ли уже давно закончились. Почему-то пациенты именно в такие ситуации попадают.

В прошлом году реальные (долларовые) цены на медицинские изделия для лечения ССЗ продемонстрировали среднее падение на 31,6%. Такой уровень цен появился, во-первых, в результате серьезной конкурентной борьбы между тремя группами поставщиков кардиостимуляторов и дефибрилляторов. Это компании братьев Фисталей “Флауер” и “Медицинская торговая компания” (производители Medtronic и St. Jude Medical, обе США), компания Александра Мороза “Амаркорд” (Boston Scientific, США) и компания Юрия Григорьева “Неокард” (Biotronik, Германия). Так, по кардиостимуляторам в прошлом году среднее падение цен только в гривне составило 29%.

Во-вторых, снова-таки из-за конкуренции в гривневом эквиваленте снизились цены на стент-системы с лечебным покрытием (-11%) и на направляющие катетеры (-37%).

Остальные позиции продемонстрировали рост цен в гривневом эквиваленте без превышения уровня девальвации (без повышения цены в долларе), кроме двух монопольных позиций: педиатрические баллоны-катетеры для лёгочной вальвулопластики производства канадской компании NuMED (рост 117%) и инфляционное устройство производства Medtronic (рост 143%).

Так, абсолютно монопольные позиции в номенклатуре сосудистые протезы выросли в цене в среднем на 45%. Поставщиком этих сосудов производства Bard Periferal Vascular (США), InterVascular (Франция), W. L.Gore & Associates (США), MAQUET Cardiovascular (США) является компания Людмила Фарм. Еще одной особенностью этих сосудистых протезов является то, что в номенклатуре предусмотрены изделия из неходовыми размерами изделий (в основном для очень антропометрически больших пациентов), которые годами лежат на складах и не используются по назначению. Фишка в том, что неходовые размеры протезов производители отдают по бросовым ценам (как говорится в украинской поговорке «На тобі небоже, що мені негоже»), а МОЗ их покупает по рыночным ценам.

В номенклатуре кардиорасходки в 2014 году и так на процентов 80 было монопольных позиций, так в 2015 году добавленные новые монопольные позиции и монополизация сегмента стент-систем, коронарных баллонов и проводников повысили уровень монополизации номенклатуры до 90%.

Так, что в 2015 году ожидается, что цены на практически все медизделия для лечения ССЗ продолжат расти соответственно уровню девальвации гривны. А цены на кардиостимуляторы должны вырасти выше уровня девальвации национальной валюты, чтобы компенсировать откровенный демпинг компании Неокард (производитель Biotronik, Германия) в 2014 году.

Финансирование закупки медицинских изделий для лечения ССЗ в 2015 году увеличилось на 65% до 286,6 млн. грн. (в 2014 году – 174,1 млн. грн.). Так что, дополнительные деньги пойдут на покрытие ожидаемого роста цен.

Относительно возможных заявок медицинских изделий в 2015 году, ожидаем увеличение в финансовом объеме доли изделий для стентирования коронарных сосудов.

Нефрология взрослая

Полностью монопольное направление. При формировании номенклатуры в 2015 году введены пять новых монопольных позиций. Так что монополизация МОЗовских торгов только увеличилась.

По направлению взрослая нефрология МОЗ закупает лекарства и медицинские изделия для лечения больных с хронической почечной недостаточностью методом перитонеального диализа. Весь перечень изделий и медикаментов в номенклатуре в течении последних пяти лет – это продукция производства компании Baxter Healthcare Corporation (США), которую на торгах в МОЗе представляет компания Бакмед.

В 2015 году номенклатура в сравнении с прошлым годом была расширена, было добавлено пять новых монопольных позиций. Все эти новые позиции есть ТОЛЬКО У ОДНОГО (!!!) производителя Baxter Healthcare Corporation (США) – смотрите регистрационное свидетельство в реестре Гослекслужбы.

№ п/п	Назва предмета закупівлі	Наявність в номенклатурі 2014 року	Наявність в номенклатурі 2015 року
1	Розчин для перитонеального діалізу із вмістом глюкози 1,35-1,5 % у пластиковому мішку ємністю 5000 мл. одинарному, обладнаному ін’єкційним портом та з’єднувачем.	–	+
2	Розчин для перитонеального діалізу із вмістом глюкози 2,25-2,5 % у пластиковому мішку ємністю 5000 мл. одинарному, обладнаному ін’єкційним портом та з’єднувачем	–	+
3	Розчин для перитонеального діалізу із вмістом глюкози 3,85-4,25 % у пластиковому мішку ємністю 5000 мл. одинарному, обладнаному ін’єкційним портом та з’єднувачем	–	+
4	Дренажний комплект до апарату для автоматизованого перитонеального далізу	–	+
5	Касета до апарату для автоматизованого перитонеального далізу	–	+

 

Добавление новых позиций в номенклатуру обусловлено беспрецедентным увеличением финансирования данного направления – в 12 (!) раз, с 12 млн. грн. в прошлом году до 143,8 млн. грн. в 2015 году.

Раньше расходные материалы для перитонеального диализа в основном закупались регионами за счет местных бюджетов. В общем рынок перитонеального и гемодиализа в Украине составляет около полумиллиарда гривен. Перевод части денег с регионов на МОЗ является успешным коммерческим проектом компании “Бакмед” (или “Диавита2 – новое названия “Бакмеда”). Регионы постоянно жалуются, что денег нет и выкручивают руки поставщикам, выбивая разные скидки. Если посмотреть закупки регионов, можно будет увидеть существенные (больше чем курсовые колебания) различия цен на расходники для гемо- и перитонеального диализа в разных регионах.

На центральном уровне деньги уже предусмотрены в бюджете, номенклатура полностью монопольная под одного производителя, ждем, что теперь руки чиновникам будут выкручивать коммерсанты.

В нашем анализе торгов МОЗа в 2014 году средний рост цен на лекарства и медизделия для перитонеального диализа в гривне составил 94%, а в валюте целых 12%. Увеличилась долларовая цена продукции. И это в условиях кризиса в стране и социальной ответственности многих производителей и поставщиков в 2014 году, ясно, что рынок Украины для всемирно известной фармакологической корпорации Baxter Healthcare слишком мал для разработки отдельной ценовой политики, а ее местный представитель использует другие, не экономические (открыто-экономические) методы продвижения своей продукции на украинском рынке.

Так что за ценовую политику на украинском рынке ответственность несет местный дистрибьютор Бакмед-Диавита. Диа-Вита = Диализ-Жизнь (Вита на латыни это жизнь). Как компания, которая в своем названии заявляет о своей социальной ответственности и ориентированности на жизнь пациентов, которые нуждаются в регулярном лечении (отсутствие лечения недопустимо) методом перитонеального диализа, может повышать цены большем, чем уровень девальвации гривны.

В 2015 году в связи с ростом курса валют на более чем 60%, к сожалению, ожидаем аналогичное повышение цен на лекарства и медицинские изделия.

Таким образом, в разработке номенклатуры для перитонеального диализа отсутствует социально ориентированный подход, все позиции в номенклатуре монопольные. Это приведет к нерациональному использованию бюджетных денег и снижению охвата больных с хронической почечной недостаточностью.

Эндопротезы

Номенклатура медицинских изделий по направлению закупки эндопротезов и наборов инструментов для имплантации в 2015 году полностью соответствует номенклатуре прошлого года. В прошлом году закупка эндопротезов не состоялась и торги шесть раз переносили из-за жалоб участников торгов. На шестой раз раскрытие предложений участников торгов состоялось уже в самом конце декабря, когда казначейство уже было на новогодних праздниках.

Цены, с которыми вышли на торги компании-представители всемирно известных производителей были на 60% выше цен 2013 года и соответствовали уровню девальвации гривны на тот момент. Участник торгов с медицинскими изделиями китайского производства сомнительного качества показал на торгах цены в гривне ниже цен 2013 года, однако его продукция не отвечала медико-техническим требованиям к эндопротезам.

Исходя из этого, предусмотренные в бюджете 2015 года 44,9 млн. грн., что почти в два раза больше чем в 2014 году (23,4 млн. грн.) вряд ли увеличат охват больных больше, чем было около 10% в прошлом году (остальное регионы по возможности покупают за деньги местных бюджетов). Ожидаемый рост цен на эндопротезы в 2015 году примерно в два раза больше, чем в 2013 году, полностью использует добавленные в бюджете деньги.

В целом, так как сформирована номенклатура эндопротезов, в ней нет монопольных или неконкурентных позиций. Заявки регионов будут формироваться в зависимости от потребности в эндопротезах, конечно хирурги-травматологи в регионах будут отдавать предпочтение более дорогим безцементным эндопротезам нежели более дешевым цементным эндопротезам. Во-первых, установка безцементных эндопротезов считается дорогой операцией (платят сами пациенты), и, во-вторых, сами хирурги могут этим же пациентам продавать дорогие эндопротезы. Проще продать пациенту один дорогой эндопротез, чем два дешевых, да и пациенту для которого здоровье превыше всего, так лучше.

Элементы коррупции в закупках МОЗом эндопротезов могут возникнуть на этапе формирования медико-технических требований к эндопротезам, когда МОЗовские чиновники вместе с травматологами начнут прописывать не конкурентные требования к эндопротезам под конкретные модели медизделий определенных мировых производителей.

Надеемся, что экспертно-техническая группа, когда будет подписывать медико-технические требования к эндопротезам сможет разобраться в сути этих требований и понять, какие условия конкурентные, а какие ограничивают конкуренцию, и подписать правильный документ, чтобы не провалить закупку эндопротезов.

 

Сахарный диабет

В нарушение собственных приказов МОЗ исключил из закупки расходные материалы к приборам позволяющим определить уровень глекированного гемоглобина, что является обязательным при назначении нового препарата инсулина.

В номенклатуре по закупкам расходных материалов для определения уровня глюкозы в крови по программе «Сахарный диабет» в 2015 году оставили только одну позицию «тест-полоска для индивидуального глюкометра», удалив с номенклатуры монопольные позиции «тест-системы и контроли качества к приборам Bio-Rad D 10».

№ п/п	Назва предмета закупівлі	Одиниця виміру	Наявність в номенклатурі 2014 року	Наявність в номенклатурі 2015 року
1	Тест-смужка до індивідуальногоглюкометра	Шт.	+	+
2	Тест-системи до приладу для визначення рівня глікозильованого гемоглобіну еквівалент Bio-Rad D 10	Шт.	+	–
3	Тест-системи контролю якості до приладу для визначення рівня глікозильованого гемоглобіну еквівалент Bio-Rad D 10	Шт.	+	–

 

Исключение с номенклатуры монопольных позиций, не было обусловлено социальной ориентированностью экспертно-технической группы и главных внештатных эндокринологов, а банально по причине не проведения закупки этих изделий в 2014 году из-за жалоб участников торгов в Антимонопольный комитет.

Такое решение является нарушением приказа МОЗа № 160 от 23.03.2011 «Про забезпечення хворих на цукровий діабет лікарськими засобами та виробами медичного призначення», согласно которого каждому больному на сахарный диабет необходимо четыре раза в год проводить исследование на уровень гликированного гемоглобина в крови с целью оптимального назначения индивидуальной схемы инсулинотерпии больным. В Украине помимо установленных в областных эндокринологических диспансерах аппаратов Bio-Rad D 10 производства Bio-Rad Laboratories (США)  для измерения гликозилированного гемоглобина, в учреждениях здравоохранения в областных центрах, в районах и городах областей установлены аналогичные аппараты Clover A1c производства Infopia Co. Ltd. (Корея).Правильным решением экспертно-технической группы МОЗа и эндокринологов, которые их консультировали, стоило бы включить в номенклатуру одну позицию, которая бы давала возможность поставить в эндокринологические диспансеры и центры или тест-системы к анализаторам Bio-Rad D 10, или к анализаторам Clover A1c за счет конкуренции между ними, в рамках которой они бы снижали цены, увеличивая охват больных.

Общее название тест-полоски для глюкометров в номенклатуре появилось в 2012 году, до этого МОЗ закупал тест-полоски для глюкометров у нескольких разных производителей по их торговому названию, то есть в номенклатуре, а потом и в документации конкурсных торгов были конкретные монопольные названия тестов Accu-Chek Performa (ROCHE Diagnostics GmbH, Германия), One Touch Ultra (LIFESCAN Inc, США), ІМЕ-DC (IME-DC GmbH, Германия), Bionime Rightest (Bionime Corporation, Тайвань).

Кроме указанных производителей на рынке присутствуют еще более десяти производителей тест-полосок для глюкометров. Из-за такой высокой конкуренции по результатам торгов 2014 года цена на тест-полоски (2,70 грн. за шт.) повысилась на 42% в сравнении с 2013 годом (1,90 грн. за шт.), но не выше чем уровень девальвации гривны, то есть в долларовом эквиваленте цена на тест-полоски уменьшилась.

Общее финансирование по программе в сравнении с прошлым годом уменьшилось на 1 млн. грн. до 19,7 млн. грн.

За счет исключения с номенклатуры двух монопольных позиций в случае не изменения цены на тест-полоски возможно увеличить охват обеспечения больных. Соответственно если в 2014 году Минздрав купил 6 млн. тест-полосок, то в 2015 по ценам прошлого года можно закупить 7,3 млн. полосок. Однозначно, что заявки соберут на такое количество тестов.

Однако по причине падения курса гривны на более чем на 60% от прошлогодней закупки можем ожидать, что цена тест-полосок (все они импортные) увеличится, и по результатам закупки в 2015 году обеспечение больных тест-полосками будет в лучшем случае на уровне 2014 года.

Однако столь позитивные ожидания больных, страдающих сахарным диабетом и нуждающимся в ежедневном контроле уровня глюкозы, могут испортить купленные коммерсантами эндокринологи, когда будут готовить медико-технические требования к характеристикам закупаемых тест-полосок, прописывая требования под тест-полоски Accu-Chek Performa (ROCHE Diagnostics GmbH, Германия), которые в Украине продает компания Диалог Диагностикс, находящаяся в сфере влияния Петра Багрия.

Но если даже сотрудники МОЗа и пойдут на коррупционные шаги прописав в требованиях к предмету закупки монопольные характеристики, подавляющие конкуренцию, можем ожидать, что данная закупка вовремя не состоится из-за обжалования данной процедуры со стороны участников торгов в Антимонопольном комитете.

 

Маммографы и аппараты УЗД

В 2015 году появилась новая программа «Приобретение маммографов и ультразвуковых диагностических аппаратов отечественного производства». Вообще возникает большое сомнение в целесообразности наличия этой программы именно сейчас. Реальной потребности в ней нет, а монополизация номенклатуры закупки в рамках данной программы одним производителем наводит на мысль о существовании серьезной коррупционной составляющей при ее реализации.

Поддержка отечественного производителя и импортозамещение – отличная идея, которая открывает многие двери, даже в Минфине, который в условиях кризиса в стране нашел деньги на новую программу.

Новой ее можно назвать с натяжкой. Аналогичная программа была в 2012 году. Только тогда программа была в виде субвенции – регионы сами проводили закупки, информируя МОЗ о результатах закупок. Анализ закупок на 190,5 млн. грн. по этой субвенции можете прочитать в нашей статье о Бизнес-империи Татьяны Бахтеевой и братьев Фисталей. Три года прошло, а идеологи программы, которую в правительстве 2012 года лоббировал лично премьер-министр Азаров, нашли новых покровителей, нашли 200 млн. грн. ТОЛЬКО ДЛЯ ОДНОГО (!!!) отечественного производителя. И это в условиях, когда в 2014 году были существенно порезаны все важные субвенции, а некоторые совсем прекратили финансировать.

В Украине отечественное производство маммографов и УЗИ есть только в Харькове на заводе Радмир.

№	Назва предмету закупівлі	Торгівельна назву виробу	Виробник
1	Цифровий рентгенівський прилад для мамографії	Комплекс рентгенівській мамографічний цифровий МАДИС	Фірма “РАДМІР” дочірне підприємство АТ НДІРВ, Україна
2	Прилад ультразвуковий діагностичний	Прилад ультразвуковий скануючий ULTIMA	Фірма “РАДМІР” дочірне підприємство АТ НДІРВ, Україна

 

Рак молочной железы, который диагностируют маммограф и УЗИ с функцией режима эластографии, действительно серьезная проблема в Украине. Программа ранней диагностики онкологических заболеваний действительно нужна стране. Но если посмотреть на цены, по которым сейчас предлагается купить 178 маммографов и 56 аппаратов УЗИ, то сложиться впечатление, что отечественное производство на не менее чем на половину состоит из импортных оставляющих. Иначе как пояснить рост цен на маммографы на 32,8% и на аппараты УЗИ на 62,3% за три год. Вряд ли зарплаты сотрудников Радмира выросли так высоко, как цены на оборудования, которое они производят. Уважаемые читатели, а на сколько у Вас выросли зарплаты за последний год?

Оборудование	Цена 2015, грн.	Цена 2012, грн.	% роста цены
Аппарат УЗД	860 000,00	530 000,00	62,3%
Маммограф	850 000,00	640 000,00	32,8%

Относительно потребности в маммографах стоит отметить, что онкологическая служба Украина обеспечена маммографами почти на 75%, в количественном выражении в онкологических диспансерах есть в наличии 68 маммографов, а еще необходимо 22. Куда пойдут остальные 156 аппаратов? В 700 онкологических отделений? Но согласно табелю оснащения учреждений, которые предоставляют медицинскую помощь онкологическим больным, в онкологических отделениях не предусмотрен маммограф. Значит маммографы будут устанавливать в обычных районных больницах.

Но кто будет работать на этих маммографах? Неужели у нас есть подготовленные специалисты в регионах в таком количестве? Например, в Иванкове в одноименном районе Киевской области есть маммограф, который не работает как раз по причине отсутствия подготовленного персонала, а это всего 80 км. от Киева.

Так что, реальность потребности в этой программы сейчас нет. В целом вызывает сомнение законность формулировки «отечественного производства», что могут оспаривать другие участники рынка представляющие импортных производителей в Антимонопольном комитете.

Снова мы видим в определении номенклатуры отсутствие единого государственного подхода и абсолютная зависимость закупочных цен от ценовой стратегии конкретного производителя.

 

Взрослая онкология и онкогематология

Вместо того, чтобы формировать социально ориентированную номенклатуру закупки препаратов в 2015 году и обеспечить возможность максимального охвата лечением препаратами пациентов по основными нозологиям чиновники МОЗа включили в номенклатуру препараты с чрезвычайно дорогими курсами лечения (600 тыс. – 1 млн. гривен за курс), даже при наличие в номенклатуре препаратов на порядок более дешевыми курсами лечения этих-же нозологий. При этом в номенклатуре конкуренция снижена, а количество монопольных позиций увеличилось.

Введением такой «антисоциальной» номенклатурой закупки онкологических препаратов в 2015 году МОЗ не только существенно снизит охват основными схемами лечения но и откроет возможности для трех уровней коррупции: – при заказе монопольных позиций в регионах при сборе заявок, при торгах без конкуренции по монопольным позициям, а также уже потом при назначении дорогостоящих курсов лечения пациентам «счастливчикам». Или кто-то думает, что заказанные на область 1-3 курса лечения стоимостью более полумиллиона гривен каждый (при заболеваемости в несколько сот пациентов в год) областной онколог распределит без личной заинтересованности?

Взрослая онкология – одна из самых проблемных государственных целевых программ Минздрава.

Программа разрабатывалась еще в 2008 году (на период 2009-2016 гг.), поэтому объемы финансирования абсолютно не отвечают сегодняшним потребностям.

Единственным направлением этой программы, которое финансируется – является закупка химиопрепаратов, радиофармпрепаратов и препаратов сопровождения для лечения злокачественных новообразований.

Учитывая показатели заболеваемости в Украине на рак, которые составляют около 160 000 новых случаев ежегодно, понятно, что рассчитанного в далеком 2008-м году объема финансирования не хватает даже на покрытия 15 % в лечении пациентов.

Тем более, что на протяжении реализации Программы часть финансирования была направлена на мероприятия, которые не закладывались в саму Программу – речь идет об отдельном финансировании лечения хронического миелоидного лейкоза (100 млн грн. (25 %) – в 2015 году).

В результате девальвации национальной валюты в 2014-2015 годах уровень обеспечения необходимыми медикаментами больных с онкологическими заболеваниями будет еще меньше.

В общем номенклатурной комиссии было о чем подумать – как обеспечить пациентов необходимыми медикаментами, как обеспечить низкие цены и закупить большее количество препаратов.

Анализе номенклатуры закупки медикаментов для лечения онкологических и онкогематологических заболеваний показал, что разработка номенклатуры закупок, которая проходила 7 месяцев – не имела четкой направленности на повышения уровня обеспечения препаратами, не предполагала никаких стратегических целей, а заключалась во включении в номенклатуру преимущественно монопольных и дорогостоящих препаратов.

Так, за направлением «онкология» в номенклатуру закупки были добавлены такие препараты:

1. Трастузумаб, амп., флак., шпр., 150 мг ( “Трастумаб”, «Люмьер Фарма» (производство из формы «in bulk» Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария)
2. Бевацизумаб, амп., флак., шпр., 100 мг («Авастин», Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария)
3. Бевацизумаб, амп., флак., шпр., 400 мг («Авастин», Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария)
4. Гозерелин, амп., флак., шпр., 10,8 мг (“Золадекс”, АстраЗенека ЮК, Великобритания)

 

Трастузумаб и Бевацизумаб — дорогостоящие противоопухлевые средства из группы моноклональных антител.

Трастузумаб используется для лечения рака молочной железы (с опухолевой гиперэкспрессией HER2). Ежегодное количество случаев рака молочной железы в Уккраине составляет около 16 000 случаев. Стоимость годового курса лечения Трастузумабом составляет около 650 000 грн. Всего бюджета Минздрава на закупку препаратов для лечения всех онкологических заболеваний (около 200 млн. грн.) хватит только для того, что бы обеспечить лечением Трастузумабом 300 пациентов. Напомним, что ежегодная заболеваемость в Украине на злокачественные солидные новобразования превышает 152 000 случаев!

Учитывая наличие альтернативных и более дешевых схем лечения схемами рака молочной железы («Циклофосфамид – метотрексат — флуороурацилом» (схема «CMF»), «Доксорубицин – циклофосфамид» (схема «АС»), «Циклофосфамид -доксорубицин – флуороурацилом » (схема «FAC»)), не очень понятна мотивация номенклатурной комиссии включения такой дорогостоящей позиции. Возможно хотят региональных врачей «вывести на чистую воду»?! Что ж, в этом по окончанию закупок мы им охотно поможем — и посчитает какой врач скольких пациентов пролечил!

Идентичная ситуация и с препаратом Бевацизумаб, который используется для лечения колоректального рака и рака молочной железы. Оптово-отпускная цена на препарат Бевацизумб в дозировке 400 мг составляет 26 000 гривен. При стандартном режиме дозирования стоимость лечения 1 пациента этим препаратом — около 675 00 гривен.

При этом, для компании-производителя включение своих монопольныных позиций гарантирует победу в торгах, поэтому главный акцент делается на обеспечение заказа препарата и работу с врачачи. Отметим, что получить лечение Трастузумабом или Бевацизумабом стоимостью 650 000-675 000 грн. без коррупционных платежей врачу абсолютно невозможно, т.е. последние имеют «двойную мотивацию» заказывать дорогостоящие препараты.

Еще один препарат, на который стоит обратить внимание — это Гозерелин («Золадекс») – противоопухлевый препарат из группы аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, которые применяются для лечения рака предстательной железы.

В 2014 году из этой группы препаратов закупался только один преппарат — Трипторелин. Подводя итоги закупок мы указывали, что оптимальным вариантом при закупке идентичных по целевому назначения препаратов является их объединение в один лот с указанием не МНН, а фармакологической группы:

«Множество монопольных позиций направлены на лечения одного и того же самого заболевания. Например, в 2014 году Минздравом по программе борьбы с онкологическими заболеваниями закупался монопольный препарат за международным непатентованным наименованием (МНН) «Трипторелин». На его закупку использовано 14,2 % (или 24,6 млн. грн.) от финансирования на закупку препаратов для лечения онкологических заболеваний у взрослых. Конкуренция со стороны других производителей абсолютно отсутствовала.

Идентичные показания к лечению имеют и другие препараты (по МНН) из аналогов гонадотропин-рилизинг гормона – «Лейпрорелин 22,5 мг» (2 производителя) и «Гозерелин, 10,8 мг» (1 производитель).

Несмотря на разные дозировки, согласно инструкции, каждый препарат вводят 1 раз в 3 месяца. Годовой курс лечения составляет 4 инъекции любого из перечисленных препаратов.

Так почему бы не оглашать закупку «класса препаратов», т.е. создавать конкуренцию среди препаратов разных производителей? Минздраву от такого подхода однозначно не будет хуже, чем закупать эти препараты у одного производителя или у каждого производителя по отдельности (здесь фармкомпании работают с региональными врачами, которые формируют потребность того или иного препарата)».

Логика Минздрава абсолютно непонятна. Ясно, что номенклатурная коммисия не захотела создавать конкуренцию между различными производителями и «делегировали» право решать областным специалистам. Возникает закономерный вопрос — если включение 2-х монопольных позиций в номенклатуру есть «развитие» конкуренции, то почему не включен и третий препарат — Лейпрорелин, что бы все 4 производителя были представлены в государственных закупках?

По взрослой онкогематологии — абсолютно аналогичные подходы: включение в номенклатуру монопольных и дорогостоящих препаратов.

Главными «звездами» номенклатуры по взрослой онкогематологии 2015 года являются:

1. Бендамустин (25 мг, 100 мг) – будет закуплен препарат «Рибомустин», производства компании Сенекси-Лаборатор Тиссен С.А., (Бельгия) / «Астеллас» (Нидерланды)
2. Бортезомиб (1 мг, 3,5 мг) – будет закуплен препарат «Велкейд», производства компании Янссен (Бельгия)
3. Мелфалан (2 мг) — будет закуплен препарат «Алкеран», производства компании Экселла (Германия)
4. Ленограстим (33,6 млн. МО) – будет закуплен препарат «Граноцит», производства компании Санофи (Франция)

Бендамустин используется для лечения лимфом, а также хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ).

Едиснтвенным непрямым “конкурентом” для Бендамустина по эффективности лечения указанных заболеваний в номенклатуре для лечения взролых с онкогематологическими заболеваниями является препарат Ритуксимаб.

Сравним стоимость лечения препаратами Бендамустин и Ритуксимаб основных нозологий в режиме монотерапии (исходя из действующего уровня зарегестрированных оптового-отпускных цен):

 

 

№	Бендамустин («РИБОМУСТИН», Сенекси-Лаборатор Тиссен С.А., (Бельгия)/«Астеллас» (Нидерланды)	Ритуксимаб («РИТУКСИМ», ООО “ЛЮМЬЕР ФАРМА”, Украина)	Ритуксимаб («РЕДИТУКС», Д-р Редди’с Лабораторис Лтд, Индия)
Лимфомы	660 099,36 грн	191 600,00 грн	66 372,80 грн
ХЛЛ	552 001,20 грн	125 080,00 грн	56 891,08 грн

Надеемся, что вы заметили наличие конкуренции по препарату Ритуксимаб, в то время как Бенламустин является абсолютно монопольной позицией.

Бортезомиб и Мелфалан – это препараты для лечения множественной миеломы (около 800 новых случаев ежегодно).

В настоящее время, стоимость лечения 1 пациента препаратом «Велкейд» (Бортезомиб) в Украине она составляет около 750 000,00 – 1 000 000,00 грн.

Альтернативным вариантом лечения множественной миеломы является использование препарата «Алкеран» (Мелфалан), учитывая возможность в комбинации с препаратом «Мирин» (Талидомид), стоимость которого более чем 30-50 раз ниже.

Ориентировочная стоимость лечения препаратом «Алкеран» (Мелфалан составляет 10,0 тыс. грн; «Мирин» (Талидомид) — 20,0-25,0 тыс. грн.

Отметим, что все противомиеломные препараты не имеют конкурентов, и главная разница между ними заключается только с стоимости лечения.

В 2014 году — закупался только Талидомид, так как Мелфалан не был зарегестрирован в Украине, а стоимость Бортезомиба была «не по карману» государственному бюджету.

В 2015 году ­– на Бортезомиб деньги нашлись.

Отметим, что высокая стоимость на препарат Бортезомиб сознательно диктуется ценовой политикой компании Янссен. Главная причина этому — закупка препарата Бортезомиб по программе «7 нозологий» в России. Поскольку на страны бывшего СНГ действуютт одинаковые принципы ценообразования, то получить «бюджетную» цену Минздраву никак не удасться.

Как правило, для удержания цены и обеспечения закупок компания Янссен осуществляет дополнительную безоплатную гуманитарную поставку медикаментов в том количестве, которое государство закупает. К сожалению, еще не понятно, в каком виде получал Минздрав «гуманитарную помощь» от Янссена, внося Бортезомиб в номенклатуру, деньгами или глупостью!

Учитывая ограниченный объем бюджетного финансирования лечения гаматологических заболеваний (около 90 млн. грн. на год) и низкий уровень доступности медикаментозного лечения, такая стратегии обеспечения пациентов Украины необходимыми медикаментами мягко говоря, не самая социально ориентированная.

 

Хронический миелоидный лейкоз

По этому направлению государство практически полностью потеряло контроль над процессом лечения и расходования бюджетных средств. Компания «Новартис» (Швейцария) полноправный хозяин этого направления государственных закупок.

Есть 2 ключевые «точки контроля» для Новартиса – это выделение финансирования и осуществление поставки гуманитарной помощи до периода сбора заявок.

Надо признаться, что процесс контроля налажено:

1. На протяжении последних 3 лет Минздрав выделяет деньги на ХМЛ отдельной бюджетной строчкой (2013 – 64 млн. грн., 2014 – 64 млн. грн., 2015 – 100 млн. грн.). При этом в Государственной программе по борьбе с онкологичческими заболеваниями до 2016 года отдельного финансирования на ХМЛ не предпусматривалось, а изменения не вносились. Отсутствует Меморандум о сотрудничестве между компанией «Новартис» и Минздравом, нет простейших бюджетных расчетов по обоснованности выделения финансирования (почему 100 млн. грн., а не 120 млн. грн.?). Но денежка «капает».
2. В 2013-2014 году компания «Новартис» путем предоставления гуманитарной помощи соответствующей структуры способствовала массовому переводу пациентов на лечение Нилотинибом («Тасигной»), на который действует патентная защита. При этом стоимость лечения в 2 раза дороже чем режим лечения Иматинибом («Гливеком»).

В компании прекрасно понимают, что после потери патентной защиты на Иматиниб («Гливек»), зарегистрировано много препаратов-генериков.

Поставляя гуманитарную помощь в необходимой номенклатуре и количествах (преимущественно – Иматинибом), компанией «Новартис» контролированно формируется необходимая структура заказов регионалных специалистов.

Поэтому, кроме того, что в этом году структура заказов будет существенно увеличена в пользу Нилотиниба («Тасигны»), добавить нечего. Все по-старому.

 

ВИЧ/СПИД

Государственная программа по борьбе с ВИЧ/СПИД, как и большинство государственных программ, финансируется исключительно по направлением закупки медикаментов и расходных материалов.

АРВ-терапия

На протяжении 2013-2014 годов в Украине произошло стремительное расширение контингента пациентов, которые получают АРТ-терапию. Состоянием на начало 2015 года в Украине за счет госбюджета получали лечение — 51 750 пациентов, а за счет грантов Глобального Фонда — 12 500 пациентов. Такие показатели охвата лечением (в абсолютных значениях) являются одними из самых больших в Европе.

Подводя итоги государственных закупок в 2014 году («Государственные закупки Минздрава. Итоги 2014 года») мы детально описывали существующие проблемы и отдельных сегментах рынка АРВ-препаратов.

Среди главных проблем закупки АРТ-препаратов мы выделяли высокий уровень концентрации монопольных позиций и максимальная зависимость закупочных цен от ценовой стратегии отдельных компаний (более детально – читайте в указанной выше статье).

Понятно, что номенклатура АРТ-препаратов не предполагала никаких существенных изменений.

Единственное перспективное направление – это уход от монопольных позиций (прежде всего – комбинированных препаратов) и установление «справедливой» цены по ВСЕМ препаратам номенклатуры без исключения.

В этом направлении не было сделано ни шагу.

Проведенные в 2015 году закупки АРВ-препаратов указывают, что цены на комбинированные препараты не только выше от цены их отдельных компонентов, но и растут стремительно быстрее по причине отсутсвия конкуренции:

Динамика цен на комбинированные АРВ-препараты в 2014-2015 годах:

№	Препарат	Цена закупки (объем закупки) в 2014 году, Минздрав
1	«Тенофовир-Эмтрицитабин» + «Эфавиренз» (2 таблетки)	7,89 грн(23,68 млн. грн.)
2	«Тенофовир-Эмтрицитабин-Эфавиренз» (1 таблетка)	21,40 грн. (6,24 млн. грн.)
Разница в стоимости		в 2,71 раза

 

Единственное изменение, которое коснулось номенклатуры АРВ-препаратов – это включение в номенклатуру закупок монопольной позиции – препарата «Дарунавир, табл., 400 мг», который производит компания «Янссен» под торговым названием «Презиста».

Монопольное положение позволяет компании «Янссен» завышать в несколько раз цены на свои АРВ-препараты.

Приведем цитату из прошлогодней статьи:

«…А вот и компании, которые рискуют потерять статус «неприкасаемых» – это «Янссен» (препараты «Дарунавир» и «Этравирин») и «Мерк Шарп и Доум» (препарат «Ралтегравир»).

На первый взгляд может показаться, что не так уж и сильно эти компании завысили цену на свои препараты – всего на 30% по сравнению с прошлогодними ценами. Но опять вмешиваются эти «Врачи без границ» со своим особым мнением по этому поводу: «Some countries are paying astronomical prices for these drugs», и дают список самых «отличившихся» в мире стран: И здесь речь идет не о переплате в 10-50%. Речь идет об астрономических превышениях цен в 4-6 раз.»

Видимо статус «неприкасаемых» эти компании так и не потеряли.

Но кроме, монопольного положения и существенного завышения цен, стоит обратить внимание на еще более важную деталь:

Препарат «Дарунавир» («Презиста») в дозировке 400 мг, в отличие от классических дозировок по 300 мг и 600 мг, используется для лечения наивных пациентов.

Например, годовая стоимость лечения 1 пациента самой распространенной схемой 1-ой линии лечения («зидовудин+ламивудин-эфавиренз») по ценам закупки в 2014 году составляет – 4 577,10 грн.

Стоимость лечения наивных пациентов препаратом «ПРЕЗИСТА. 400 мг», который предполагает обязательное использование еще и «ритонавира, 100 мг» в ценах 2014 года – 50 536,44 грн., т.е. в 11 раз больше.

Понятно, что объемы заказов на этот препарат не поменяют коренным образом структуру закупки АРВ-препаратов. Но отметим, что это лишь начальные шаги реализации длительной стратегии фармкомпании «Янссен», которая прекрасно понимает, что пациенты которые уже начинают лечение с их препарата, который как правило используется в 3-линии лечения (т.н. «схемах спасения»), не смогут в будущем с него «соскочить». Учитывая непрерывность АРВ-терапии, то цель компании «Янссен» понятна – это ежегодно наращивать количество таких пациентов. Первые и самые важные шаги для достижения этих целей фармкомпании, Минздрав в этом году уже проделал «на отлично».

Подводя итоги, отметим, что объемов финансирования на закупку АРВ-препаратов в 2015 году не хватит для годового обеспечения всех пациентов, которые лечатся за счет государственного бюджета.

В 2014 году закупки осуществлялись при курсе 12,95 грн/доллар. Это означает лишь одно: в 2015 году (при действующем курсе в 22-24 грн/доллар) гривневая цена на АРТ-препараты вырастит абсолютно по всем позициям, кто бы не проводил закупки: Минздрав или Международные закупочные организации (правда открытым остается вопрос — у кого насколько она вырастит?). Ибо падать в долларовой цене фармацевтическим транснационалам практически некуда, учитывая действующие на глобальном уровне принципы (прежде всего – географические и «экстразональные») ценообразования на АРВ-препараты.

Говоря о нехватке препаратов, мы, конечно, имеем в виду «бюджетный год», а не фактическое наличие АРВ-препаратов, которые пациенты смогут получать по причине полугодового смещения графиков поставок. Но в будущем эта проблема будет только усугубляться и потребует конкретных решений (например, увеличение государственного финансирования, увеличения количества пациентов на лечении за счет Глобального Фонда), уже учитывая и те новые проблемы, которые Минздрав создает сегодня.

 

А главная интрига в том, что предыдущая попытка включить препарат «ПРЕЗИСТА, 400 мг» в номенклатуру закупок, когда уровень финансирования позволял формировать 50 % запас препаратов, закончилась провалом, а сегодня – при дефиците финансирования для обеспечения реальных (даже не расчетных) пациентов медикаментами – увенчалась успехом.

Единственным «лучиком надежды» в этом сегменте закупок за прошедшее полугодие является подготовка к оспариванию патента на препарат «Лопинавир+Ритонавир» («АЛУВИА»), которую осуществляет ВБО «ЛЖВ».

Конечно, хотелось бы большего – и с патентами на «Абакавир» (ГлаксоСмитКляйн) и на «Тенофовир+Эмтрицитабин+Эфавиренз» («МеркШарпДоум») нужно проделывать такую же «работу».

Но, правда, есть один минус. Учитывая опыт предыдущих патентных споров между разным фармкомпаниями по АРВ-препаратам в Украине, спор этот, учитывая длительность рассмотрения дела, а также всевозможные апелляции, может закончится в 2018 году, когда срок действия самого патента уже истечет. В общем, пока еще это «слабенький лучик», и без активной позиции и помощи от государства получить результат в ближайшее время будет тяжело. Но у Минздрава на этот счет, конечно же, другая позиция и другие цели.

Расходные материалы и тест-системы

Особенности составления номенклатуры закупок расходных материалов и тест-систем для ВИЧ/СПИДа абсолютно идентичны с АРВ-препаратами.

Единственное новшество номенклатуры, на которое мы обратили внимание, – это включение в список расходных материалов в аппаратам «Architect i1000sr», производства компании Эбботт (США).

Наши постоянные читатели абсолютно правы, когда подумали, что речь идет об интересах А. Богатырева. Поставка расходных материалов для аппаратов «Архитект» – это его родной бизнес, который он последние 4 года успешно ведет по программе «Донорство». Детально о коррупционных принципах построения своего бизнеса, а также об особенностях заработка на этих аппаратах мы уже неоднократно писали (один, два, три).

О желании А.Богатырева развивать свою сеть мы уже писали:

«…Кстати, есть основания утверждать, что в планах Александра Богатырева было поставить свои «Архитекты» во все 27 регионов Украины. При этом отметим одну деталь, что с МОЗ Украины не существует никаких меморандумов, соглашений и обязанностей по поводу обеспечения расходными материалами анализаторов «Архитект»

Более того, в одной из статей, мы уже описывали попытки включить эти аппараты в номенклатуру по ВИЧ/СПИДу:

«… Через близкую подругу Раисы Васильевны Наталью Низову – директора Украинского центра контроля за социально опасными болезнями МОЗ Украины, в конце 2013 года Александр «пробивал» возможность закупки по программе борьбы со СПИДом реагентов для систем ARCHITECT i2000, которые используются в учреждениях службы крови. То есть пытался провернуть схему, которая была им реализована в 2011 году по программе донорства крови»

И вот в 2015 году – наконец-то свершилось. Правда, даже по сравнению с донорством, на этот раз со схемой вышло немного коряво.

Эти аппараты Минздрав не закупал, в отличие от аппаратов для центров переливания крови, поэтому их поставляли напрямую на Центры СПИДа без согласования с Минздравом, на условиях «лизинга» – закупки расходных материалов, стоимость которых включает и амортизацию оборудования.

Отметим, что номенклатура закупок расходных материалов по ВИЧ/СПИДу всегда включала закупку реагентов для апаратов с ПЦР методом диагностики («Cobas», «Rotor Gene 6000»), которые в отличие от иммунохемилюминисцентного анализа на аппаратах «Архитект», позволяют решать проблему «серологического окна». Медико-техническая обоснованность включения «Арихтектов» в номенлатуру закупок отсутствует.

Учитывая ограниченность бюджетного финансирования закупки рагентов и тест-систем по ВИЧ/СПИДу, возникает закономерный вопрос – а как А.Богатыврев планирует отбить стоимость установленного оборудования?

Здесь ответ очень прост – массовой установки аппаратов не было и закупленные расходные материалы для аппаратов «Architect i1000sr» по программе ВИЧ/СПИД будут передаваться и использоваться на аппаратах «Architect i2000», которые находятся в центрах переливания крови.

Видимо, ТОВ «Биомединвест» оказалось недостаточным получить 160 млн. грн. по программе «Донорство», и они решили дополнительно направить на свои нужды еще и денежку из программы ВИЧ/СПИД.

Для сокрытия этого замысла, в номенклатурах по программам ВИЧ/СПИД и по донорству название аппаратов отличается, но мы то догадываемся. Понятно, что в некоторых СПИД-центрах действительно стоит аппарат «Architect i1000sr», который и использовали в качестве «титульного названия», чтобы любому проверяющему органу продемонстрировать их. Но в результате, большинство закупленных реагентов пойдут совсем в другое место.

И самое главное. Государственная программа по борьбе с ВИЧ/СПИД, которая была утверждена в 2014 году, абсолютно не предполагала установку, использование и бюджетное обеспечение аппаратов с иммунохемилюминисцентным методом анализа.

Выделение денежных средств для закупки расходных метариалов для диагностики ВИЧ-инфекции ориентировалось на такие методы как ПЦР, ИФА и иммуноблот (и соответствующее оборудование). Люди, которые вносили это в номенклатуру закупки – прекрасно знали об этом факте.

Это означает, что бюджетный запрос о выделении денежных средств для этого не мог быть сформирован в соответствии со всеми бюджетными требованиями. По закону деньги на закупку расходников для «Архитектов» не выделялись. Дальше понятно как этот «клубок» раскручивать. В общем, стоит один раз проверить не только правильность тендерной процедуры, а перепроверить документы «от А до Я» – и все станет на свои места.

 

Туберкулез

Наиболее критичная с точки зрения недостаточности объемов финансирования программа. При этом Минздрав не только не провел оптимизацию номенклатуры, но и подыграл интересам коррупционеров введя в номенклатуру новый препарат полностью аналогичный уже имеющемуся, только с в четыре раза большей ценой. С учетом того, что по действующей методике расчета потребности препараты не имеют разграничения по применению можно ожидать массового заказа более дорогого препарата. Это приведет к неэффективному расходованию бюджетных средств и окончательно разбалансирует программу. В дополнение к этому с учетом девальвации национальной валюты и роста цен на тесты, объема из заказа не хватит и на половину года.  

В отличие от большинства государственных программ, противодействие туберкулезу полностью ложится на плечи Минздрава. Регионы не осуществляют закупок противотуберкулёзных препаратов (ПТП), да и в аптеке купить их свободно нельзя.

Главное условие для борьбы с эпидемиями – это обеспеченность необходимым финансированием хотя бы на уровне расчетов. А потом уже добавляется своевременность и бесперебойность поставок, обеспечение полноценных схем лечения, проведения лабораторных исследований для определения устойчивости к препаратам и т.д.

Проблема недостачи финансирования, несмотря на неоднократные требования увеличить финансирование, развивается также скрыто и незаметно как сама «палочка Коха». И как правило, Минздрав выступает на стороне «палочки».

Сама номенклатура закупки ПТП на 2015 год указывает, что финансирования для обеспечения медикаментозного лечения туберкулеза у соответствии с национальным протоколом лечения – недостаточно.

По сравнению с предыдущим годом, из номенклатуры исключили препараты 5-ой группы – Линезолид и Клофазимин. Эти препараты используются для лечения пациентов с расширенной лекарственной устойчивостью, когда формируется устойчивость не только к препаратам 1-го ряда, но и к одному из препаратов 2-го ряда (фторхинолонам или аминогликозидам).

Сегодня тяжело точно определить количество таких пациентов, так как статистика по Донецкой и Луганской областях – регионы, где концентрировались одни из самых больших контингентов больных – попросту отсутствует. По оценочным данным, количество больных с расширенной резистентностью в Украине составляет около 500-650 человек. Именно этими пациентами «жертвуют» прежде всего, когда не хватает денег на обеспечение лечения всех пациентов, и прежде всего для лечения «новых случаев» туберкулеза.

Тем более, в этой ситуации непонятным остается факт включения в номенклатуру закупок препарата Теризидон.

Теризион является препаратом-аналогом Циклосерина (содержит 2 молекулы Циклосерина), который закупался на протяжении последних 3 лет. Оба препарата относятся к одной группе препаратов – микобактериостатики. Отечественные протоколы лечения не выделяют особых различий при использовании этих препаратов.

Но, как правило, стоимость Теризидона у 3-4 раза превышает стоимость Циклосерина.

Стоимость закупки Циклосерина в 2014 году составляла – 8,08 грн, а минимальная зарегистрированная цена на Теризидон – 47,13 грн. (понятно, что при торгах эта цена «упадет», но все равно указанное ценовое соотношение сохранится).

Действующая редакции протокола лечения туберкулеза указывает, что все пациенты с мультирезистентным туберкулезом должны в своих схемах лечения получать Циклосерин/Теризидон.

В 2014 году было закуплено около 4 700 000 таблеток Циклосерина, почти на 38 млн. грн. Если пересчитать эту потребность в таблетках Теризидона, то придется не только препараты 5-ой группы сокращать. Ибо на 200 млн. грн. пролечить всех пациентов и так тяжело, а с Теризидоном – невозможно.

Понятно, что причина влючения Теризидона в номенклатуру может иметь под собой реальные медицинские основания, например, лечения инкурабельных пациентов. Но почему тогда этот принцип не работает с препаратами 5-ой группы, которые исключили из номенклатуры закупок?

Но главный вопрос здесь в том, что какая бы не была формулировка включения препарата в номенклатуру закупки, потребность в этом препарате определяется не словами из протокола, а действующей юстированной методикой расчета потребности в противотуберкулезных препаратах.

А эта методика не предполагает никаких разграничений между Циклосерином и Теризидоном. Врачи имеют полное право заказывать любой из двух аналогов.

В общем это нововведение будет иметь такие же последствия, как и массовый набор больных МРТБ на лечение стандартизированным режимом с Капреомицином в 2014 году.

Напомним, что тогда стартовым аминогликозидом в схемах лечения был выбран не дешевый Канамицин (по 7,86 грн.), а дорогостоящий Капреомицин (по 95,23 грн.). Оправдывали такое решение аргументами, что если у пациентов не будет устоийчивости к Канамицину, то после проведения диагностики на устойчивость (около 42 дней лечения), пациентов будут переводить на Канамицин.

В общем, закупили дорогостоящего Капреомицина на 31,5 млн. грн (320 000 флак.), и еще 660 000 флаконов Канамицина на 5,2 млн. грн., а потом не знали чем лечить пациентов.

Ибо закуплено было недостаточно препаратов, а поставка Капреомицина растянулась до лета 2015 года.

В общем, не зря сегодня со стороны ГУ «Центр контроля за социальноопасными заболеваниями» звучит призыв отменить вообще юстированный приказ для расчета потребности, который они же на протяжении целого первого полугодия 2014 года и разрабатывали. Что-то знают они или скрывают.

Относительно диагностических тестов, кроме тезиса о недостаточности финансирования, отметим лишь одно.

Если проводить идентификационный тест и тесты медикаментозной чувствительности на препараты 1-го и 2-го ряда так как надо, то выделенных 16- миллионов финансирования на их закупку однозначно не хватит. Так как будете переводить пациентов с Капреомицина на Канамицин, на основании чего?

 

Гепатиты В и С

Номенклатура закупки в 2015 году препаратов Пегилированного интерферона полностью соответствует номенклатуре закупки 2014 года. Именно поэтому можно предположить, что в 2015 год перейдут и все проблемы организации процесса закупки в 2014 году. Главная из них – существенный перекос в заказе монопольных позиций – препаратов производства компании Хоффман-Ля-Рош/Люмьер Фарма в сравнении с заказом конкурентных позиций производимых компаниями (Мерк Шарп и Доум/Люмьер Фарма) и Валартин Фарма. Понятно, что предпочтения в регионах монопольному «Пегасису» будет отдаваться совсем не из-за интересов пациентов. Кроме того, можно спрогнозировать активную войну между транснациональными компаниями и пациентскими организациями с одной стороны и отечественным производителем с другой стороны по самой возможности участия «Альфапега» в этих торгах.

Теперь детальнее анализ номенклатуры закупки. Боцепревир («Виктрелис», Мерк Шарп и Доум (Нидрланды)) включить в номенклатуру не додумались – и на том уже хорошо.

Во всем остальном – закупка пегинтронов будет проходить в таких же условиях, что и в 2014 году. Ключевой будет борьба пегинтерферонов транснационалов (Мерк Шарп и Доум и Хоффман-Ля-Рош), которые «балкуются» на ООО «Люмьер Фарма» и отечественного «Альфапега» (НПК «Интерфармбиотек»).

Напомним, что в 2014 году защита позиций пегинтеферона производства Хоффман-Ля-Рош осуществлялась за счет разделение позиций на пегинтерфероны альфа 2-а («Пегасис» (Хоффман-Ля-Рош)) и пегинтерфероны альфа 2-в («Альфапег» (Интерфармбиотек), «Пегинтрон» (Мерк Шарп и Доум), «Пегаферон»( Люмьер Фарма, «балк» с продукции Мерк Шарп и Доум).

Потери государства за счет такого разделения и не закупки пегинронов альфа 2-в «Альфапег», стоимость которого была на 28,5 % меньше чем продукция транснационалов составили 14,32 млн. грн.

Препарат украинского производства исключили путем временной (на срок проведения торгов) отмены регистрационного свидетельства. В результате этого дополнитльеные потери государства составили 7,47 млн. грн.

Итого, общие бюджетные потери в результате такой «административной» борьбы составили 21,79 млн. грн. (или 26,78 % от общего финансирования).

Сегодня регистрационное свидетельство на «Альфапег» возобновлено, что означает лишь два вариантна развития событий: раздел рынка или конфронтация. И стратегии эти определяет отнюдь не Минздрав.

В 2015 году абсолютно идентично был реализован 1 шаг для максимального уничтожения конкуренции в закупках – отдельно прописаны различные производители (препараты поделены на альфа 2-а и альфа 2-в и их различные дозировки). Это формирует вместо единой конкурентной среды препаратов пегинтерферона совокупность маленьких монопольных сегментов. Это открывает возможность для двойной коррупции – с одной стороны на этапе формирования заявок (региональные специалисты четко понимают, какой препарат и в какой дозировке нужно заказывать для получения максимального личного эффекта), а с другой стороны при проведении торгов (цена на препарат не будет определена в результате ценовой конкуренции на торгах, ее единолично определит производитель и поставщик монопольного препарата).

Дальше, для максимальной защиты интересов препаратов-«оригинаторов», должны правильным образом быть составлены заявки.

Нам видится, что ситуация будет развиваться следующим образом:

1. Поскольку «Альфапег» предназначен только для лечения гепатита С, то при сборе заявок для лечения гепатита В распределение между пегинтронами альфа 2-а и альфа 2-в будет равномерное, «50-на-50».
2. При сборе заявок для лечения гепатита С – существенное преимущественно будет у пегинтронов альфа 2-а (Хоффман-Ля-Рош), что бы обезопасить единого производителя 2-х видов пегинтронов от возможных потер и максимально уменьшить даже гипотетический заработок ООО «Валартин Фарма».

Напомним, что в прошлом году ООО «Валартин Фарма» выходили с «Альфапегом» на торги по самым распространенным дозировкам – 100 мг и 120 мг.

Эти дозировки в 2015 году им никто не отдаст, поэтому, вероятнее всего, нас ожидает очередная война.

Кстати, одним из возможных вариантов нового витка скандалов вокруг закупки пегинтронов будет определение предмета закупки и его количества. Поскольку в большинстве своем номенклатура по закупке пегинтронов для лечения гепатита В и С – идентичны, то стоит просуммировать их количество и огласить закупку по двум направлениям (гепатит В и гепатит С) за едиными названиями, как предложение ООО «Валартин Фарма» не будет соответствовать требованиям документации конкурсных торгов (не смогут он поставить пегинтроны для лечения двух видов гепатита).

В прошлом году предмет закупки именно так и был определен:

«код 21.20.1 – ліки (лікарські засоби для лікування хворих дорослого віку на вірусні гепатити В і С) – 5 лотів: лот 1 – Пегінтерферон, амп. або флак. або шпр. або шпр.- ручка або шпр.-тюбик, 80 мкг – 4226 од.; лот 2 – Пегінтерферон, амп. або флак. або шпр. або шпр.- ручка або шпр.-тюбик, 100 мкг – 8694 од.; лот 3 – Пегінтерферон, амп. або флак. або шпр. або шпр.- ручка або шпр.-тюбик, 120 мкг – 11490 од.; лот 4 – Пегінтерферон, амп. або флак. або шпр. або шпр.- ручка або шпр.-тюбик, 150 мкг – 7200 од.; лот 5 – Пегінтерферон, амп. або флак. або шпр. або шпр.- ручка або шпр.-тюбик, 180 мкг – 50622 од.».

На этот факт никто не обратил внимание, так как итак «нашли» за что отклонять «Альфапег». Но в этом году эта схема может еще сработать.

Не испытывая никаких симпатий к определенным пегинтронам отметим, что такое определение номенклатуры ничего хорошего в плане развития конкуренции и снижения цены не означает.

Цены будут выше, чем в предыдущем году. И никак иначе.

 

Рассеяный склероз

Номенклатура медикаментов для лечения рассеянного склероза на 2015 год ничем не отличается от прошлогодней закупки. Собственно, ситуация будет развиваться по тренду, который был задан в последние годы.

На протяжении последних 5 лет закупка всех трех дозировок интерферонов для лечения рассеянного склероза происходит в одном ключе: она представляет собой борьбу между оригинальными препаратами (производители: Байер АГ, (Германия), Биоген Айдек, (Дания), Мерк Сероно (Швейцария)) и генерическими препаратами отечественного производства (ПАО «Биофарма»).

Детально проблему с закупкой интерферонов для лечения рассеянного склероза мы описывали в статье «Закупки Минздрава и «Биофарма»: что такое хорошо и что такое плохо».

Мы неоднократно отмечали, что наличие реальной конкуренции является причиной постоянного уменьшения стоимости интерферонов, как со стороны «транснационалов», так и со стороны национального производителя.

Так, в 2014 году, несмотря на общую тенденцию к росту цены на медикаменты, интерфероны для лечения рассеянного склероза были закуплены по цене 2013 года.

Разница в стоимости «оригинаторов» и «генериков» в среднему составляла всего 10 %. Как правило, разница в стоимости оригинальных и генерических препаратов отличается в разы. Для наглядного подтверждения посмотрите разницу стоимости таких препаратов в онкологии или в СПИДе – она отличается в разы.

Как правило, противостояние оригинальных препаратов и генериков заканчивается тем, что оригинальные препараты (по причине «демпингового пресса» со стороны генериков) покидают бюджетные сегменты рынка.

Учитывая производственный и политический «рост» «Биофармы», то в 2015 году оригинальные препараты исчезнут из закупки интерферонов для лечения рассеяного склероза. Единственное исключение – это возможность закупки «Бетаферона» (Байер АГ (Германич)), который, как правило, используется для лечения рассеяного склероза у детей, а препарат «Биофармы» не имеет соответствующих показаний.

Ценовую политику «Биофармы» тяжело предсказать, ибо неизвестна себестоимость их препаратов, но считаем, что рост цены на их препараты в диапазоне 20-30 % никого не удивит.

Метилпреднизолон и Глатира ацетат – монопольные позиции, поэтому прогнозировать в этом сегменте рынка что-то очень тяжело. В предыдущие годы были даже случаи, когда эти препараты поставляли бесплатно.

 

Выводы

В начале 2015 года, руководство МОЗ заявило, что на этапе формирования номенклатур и заложена основная коррупционная составляющая всех централизованных закупок. Именно поэтому МОЗ принялся активно менять номенклатуру, и начал с изменения системы ее формирования – вместо отдельных номенклатурных комиссий была создана единая экспертно-техническая группа. Более полугода продолжался процесс изменения номенклатуры закупки. Вот что мы увидели в итоге:

• Коренного изменения номенклатуры закупки не произошло;
• МОЗ не воспользовался реальными возможностями по оптимизации номенклатуры и системы сбора заявок. Монопольные позиции, которых почти 70% в номенклатуре не стали конкурентными, проблемные позиции (закупка которых была связана со скандалами и торговыми войнами) не были пересмотрены и т.д;
• Несмотря на необходимость обеспечить большую социальную направленность номенклатуры в связи со значительным ростом цен и невозможностью его полной компенсации ростом объемов финансирования, МОЗ не провел изменения номенклатуры в этом направлении, а наоборот, ввел сверхдорогие препараты со стоимостью курсов лечения почти в 1 млн. гривен (и это не единичный случай в номенклатуре), что становится отличной базой для коррупции при распределении дорогостоящих препаратов между пациентами;
• Вместо уменьшения количества монопольных позиций и развития конкуренции в торгах МОЗ повысил монополизацию, добавив монопольные позиции практически в каждое направление/нозологию, а в отдельные направления были добавлены десятки монопольных позиций, что становится отличной базой для коррупции, как при составлении заявок в регионах, так и в процессе проведения торгов. При этом в номенклатуру не только вводились новые монопольные позиции, но и позиции ранее бывшие конкурентными искусственно сделали монопольными;
• Из номенклатуры были исключены препараты, торговавшиеся в 2014 году по ценам 2013 года и имевшие лучшие показатели фармакоэкономики, но добавлены препараты не только с худшими фармакоэкономическими показателями, но и вообще не соответствующие протоколам лечения;
• В номенклатуру добавлены препараты-аналоги, но с отличающимися в несколько раз ценами и невозможностью четкого разграничения системы назначения этих препаратов, что является явным стимулированием коррупции при их назначении и заказе региональными специалистами.

В общем, вместо задекларированной в начале года борьбы с коррупцией, МОЗ принял бессистемную, намного более коррупционную, монополизированную номенклатуру, с намного худшими фармакоэкономическими показателями и существенно уменьшенным уровнем охвата фармакотерапией.

Но “зато” эта номенклатура дает широкий простор для дальнейших коррупционных действий, как при заказе препаратов в регионах и проведении закупочных процедур, так и при последующем распределении препаратов региональными специалистами.

Можно сказать, что МОЗ при подготовке этой номенклатуры учел все пожелания фармацевтического и медицинского лобби и из субъекта закупочного процесса, который активно определяет его стратегию и влияет на процессы превратился в объект – мячик, которым играют между собой фармацевтические и медицинские лоббисты. Интересно, руководство МОЗа, а особенно подписавший все номенклатуры заместитель министра Игорь Перегинец «в доле» в этих процессах, или его использовали «втемную». Но это вопрос уже не к экспертам, а к соответствующим органам.

В заключение нужно заметить: если считать, что коррупция в закупках МОЗа в основном была сосредоточена на этапе формирования номенклатуры и потребности в препаратах (с чем авторы данного исследования в целом согласны), то все коррупционные действия в МОЗовских закупках уже завершились, и фармлобби уже все равно, каким механизмом будут проходить закупки, хоть через международные организации, хоть через электронные торги. Монополисты уже определены, они точно выиграют и получат свой объем закупок вне зависимости от примененной схемы торгов. А это значит, что и коррупционеры, которые обеспечили им этот выигрыш, гарантированно получат свой «гешефт».

Источник: “Медицинский контроль”