Антибиотики и антибиотико-резистентность в вопросах и ответах
От редакции
Создание антибактериальных препаратов является одним из наиболее важных достижений ХХ века. Пенициллин, синтезированный более 60 лет назад, открыл новую эру в борьбе с инфекционными болезнями. Сегодня известно около 20 групп антибиотиков, которые продаются под 1000 торговых наименований. Без них невозможно представить себе современную медицину, благодаря им спасены миллионы человеческих жизней. Эволюция создания антибактериальных препаратов во многом отражает уровень развития общества, возможности научно-технического прогресса.
Настоящей публикацией мы попытались освежить в памяти провизоров и фармацевтов знания, которые они приобрели ранее, а заодно дополнить их сведениями, возможно, недостаточно известными работникам аптек.
Что такое антибиотики?
Это вещества, избирательно подавляющие жизнедеятельность микробов. Антибактериальные средства подразделяют на природные, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, и получаемые искусственным путем в результате химического синтеза, – так называемые полусинтетические. Как следует из определения, антибиотики активны только в отношении микроорганизмов и грибов. Они не действуют на вирусы.
Антибиотик и микроб, антибиотик и организм человека… Насколько сложны и контролируемы эти отношения?
Антибиотик и микроорганизм — это две противоборствующие силы. Изобретатели антибиотиков каждый раз придумывают все более изощренные методы уничтожения микробов, а микробы, эволюционируя, создают порой уникальные, абсолютно непостижимые механизмы защиты. Пенициллины, цефалоспорины поражают микробы, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Макролиды, тетрациклины, линкозамиды ингибируют синтез белка в рибосомах микроорганизмов. Хинолоны, фторхинолоны дезорганизуют репликацию ДНК микробной клетки, а нитрофураны — синтез ДНК.
Микроорганизмы, защищаясь, способны вырабатывать ферменты, разрушающие антибиотик. Они укрепляют, по сути, «замуровывают» клеточную стенку, и антибиотик не может проникнуть внутрь. Есть микроорганизмы, которые создали нечто подобное насосу и «выкачивают» проникший в них антибиотик.
А «полем боя» является человеческий организм, который реагирует и на микроб, и на антибиотик, и на их противостояние.
Реакция организма зависит как от его индивидуальных особенностей (иммунитета, способности метаболизировать продукты обмена, устойчивости центральной и вегетативной нервной систем), так и от характеристики микроба, его инвазивности — умения преодолевать защитные барьеры и диссеминироваться в организме, патогенности — способности вызывать болезнь.
Таким образом, лечение инфекционного заболевания антибиотиками — сложная задача, и, решая ее, нужно с большой ответственностью подходить к выбору антибактериальных препаратов.
Выше уже упоминалось, что существует около 20 групп антибиотиков. Как из этого количества правильно выбрать группу, а в группе — конкретный препарат?
Для этого принципиально важно знать, что определенные микроорганизмы высокочувствительны к одним препаратам и устойчивы к другим.
Например, известный всем гентамицин, ставший «народным» препаратом, высокоактивен в отношении энтерококков, синегнойной палочки, но безопасен для пневмококков. А ведь его сплошь и рядом назначают при пневмонии, а потом недоумевают, почему нет эффекта?
Макролиды, родоначальником которых является синтезированный 50 лет тому назад эритромицин, активны в отношении таких атипичных микробов, как хламидии, микоплазма, легионелла, тогда как пенициллин и его многочисленные «последователи» не представляют угрозы для этих микроорганизмов.
Зато пенициллин, аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины — это «могильщики» таких опасных микробов, как стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка.
Знание врача — вот ключ к правильному выбору антибактериального препарата.
Вы свободно оперируете понятиями «известный микроб», «известный антибиотик», как будто легко можно выявить этот микроб…
Определить микроб трудно, причем как в нашей стране, так и в любой другой, даже самой экономически развитой. Хотя порой это удается и нам (реже), и им (чаще). И здесь снова на помощь приходят знания, которые по крупицам накапливались десятилетиями.
Убедительно доказано, что между определенным заболеванием и микроорганизмом существует тесная связь. Оценив эпидемиологическую ситуацию, в которой возникла болезнь (ее дебют, другие клинические данные), можно с высокой степенью вероятности предположить, какой микроб стал причиной болезни, и эмпирически назначить антибиотики. Это общепринятый международный подход к стартовой антибиотикотерапии. Ее эффективность оценивают в течение 72 часов от начала лечения. Попали в точку — очень хорошо. Нет эффекта — меняйте антибиотик. Но медлить с началом антибиотикотерапии нельзя – это чревато серьезными последствиями.
Часто из уст врачей можно услышать: «Антибиотик широкого спектра действия». А что, есть антибиотики узкого спектра действия?
Выражение «антибиотик широкого спектра действия» сегодня уже не актуально. Оно появилось в конце 50-х – начале 60-х годов прошлого столетия, когда синтез и производство антибиотиков были поставлены на поток. У большинства созданных в то время препаратов был более широкий, чем у пенициллина, спектр угнетающего влияния на микроорганизмы. По сравнению с пенициллином они действительно были препаратами широкого спектра действия.
В настоящее время, приступая к созданию антибиотика, ученые ставят перед собой задачу: создать продукт, влияние которого будет распространяться на максимально большой пласт различных патогенов.
Однако в почете те антибактериальные средства, которые, действуя на многие патогены, в отношении некоторых из них все же более агрессивны. Например, разработаны препараты, избирательно действующие на резистентные, устойчивые микроорганизмы, но при этом они уничтожают и другие патогены.
Что означает выражение «устойчивые, резистентные микроорганизмы» и опасны ли они для человека?
Согласно международному определению «микроорганизм считается резистентным к антибиотику, если он имеет механизмы защиты к данному препарату и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, нет клинического эффекта даже при использовании максимальных доз антибиотика».
Различают природную и приобретенную резистентность. Природная — это генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антибактериальным средствам. Например, вирусы генетически не чувствительны к антибиотикам, большинство грамотрицательных бактерий — к пенициллину, анаэробных — к цефалоспоринам I поколения.
Приобретенная резистентность возникает вследствие мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов микроорганизмов или в результате внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информации между бактериями.
Проблема резистентности к антибиотикам достигла глобального масштаба. С ней связаны неудачи в лечении различных инфекций. Резистентность к антибиотикам приводит к увеличению смертности, значительному повышению расходов на лечение.
По данным статистики, в России резистентность бета-гемолитического стрептококка к тетрациклину составляет 46,6%, к макролидным антибиотикам — около 12%. К комбинации сульфаметоксазола и триметоприма устойчивы 32,4% пневмококков, к тетрациклину — 27,1%. В Европе, по данным авторитетного мониторингового документа Alexander Project (1998–2000), резистентность S. рneumoniae к пенициллину составляет 18,2%, кларитромицину — 24,1%. Результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что устойчивость к цефазолину S. рneumoniae, выделенного у больных пульмонологического отделения в 2000–2001 гг. (г. Винница), составила 39,2%, доксициклину — 42,3%. Цифры говорят сами за себя.
Что приводит к развитию резистентности?
Наиболее весомой причиной является нерациональная антибиотикотерапия, а также применение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях, гриппе, назначение антибиотиков в низких дозах, короткими курсами, частая их смена. Часто неправильное назначение антибиотиков объясняется тем, что врачи не знают механизма их действия. Большой «вклад» в развитие антибиотикорезистентности вносит неграмотное самолечение больных. Несмотря на то, что антибиотики следует отпускать только по рецептам, в аптеках их продают по требованию клиента. Определенную лепту в развитие антибиотикорезистентности вносит их использование в животноводстве и сельском хозяйстве.
Можно преодолеть антибиотикорезистентность?
На современном этапе развития медицины для этого существуют два пути. Первый — это создание принципиально новых лекарственных средств – дорогостоящий и длительный. Второй — это усовершенствование уже имеющихся антибиотиков с учетом причин и механизмов, которые привели к потере чувствительности к тем или иным микроорганизмам.
Один из наиболее удачных проектов – создание около 30 лет тому назад защищенных аминопенициллинов. Долгое время они были препаратами № 1 в борьбе с инфекционными заболеваниями. Но многие микробы к ним приспособились и стали вырабатывать бета-лактамазу – фермент, разрушающий аминопенициллины. В ответ на это к «молекуле» аминопенициллина присоединили клавулановую кислоту. Получился уникальный антибиотик амоксициллин/клавулановая кислота. Бета-лактамазы, соединяясь с клавулановой кислотой, теряют свою разрушающую способность. Практически фермент полностью нейтрализуется этой кислотой, а амоксициллин беспрепятственно выполняет свою благородную миссию – уничтожает патогены.
Амоксициллин/клавулановая кислота является самым назначаемым антибиотиком в мире. Это препарат № 1 при лечении пневмонии, обострений хронической обструктивной болезни легких, отита, синусита. Большинство микробов, несмотря на свою изобретательность, так и не смогли защититься от этого препарата, и резистентность к нему минимальная.
В последнее время все чаще можно услышать: «Ступенчатая антибактериальная терапия». Что это за методика?
Многие антибактериальные препараты выпускаются в двух лекарственных формах: инъекционных и таблетированных. Достигнув положительного эффекта путем внутривенного введения препарата, лечение продолжают таблетками. Налицо существенная экономия, повышенная комфортность лечения, сокращение срока пребывания больных в стационаре.
Какова ситуация с антибиотиками на украинском фармацевтическом рынке?
В Украине представлены антибиотики, которые есть в аптеках большинства стран Европы. Следует отметить, что отечественные производители стали выпускать аналоги многих известных препаратов. Правда, рынок макролидов явно перенасыщен — перечислить около 10 наименований макролидных антибиотиков не составит большого труда. В основном их производят не очень известные в мире фармацевтические компании. Думаю, 3–4 для нашей страны вполне бы хватило. Нечто подобное происходит и с фторхинолоновыми антибиотиками.
Как представляется, соответствующим государственным структурам следует более избирательно подходить к регистрации генерических продуктов в нашей стране и стимулировать их выпуск отечественными производителями.
