Антибиотикотерапия вне больницы: заболевания респираторного тракта
Внебольничные (негоспитальные) заболевания респираторного тракта имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. Поражая как взрослое население, так и детей, они приводят к ограничению трудоспособности, а также являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний.
Причины и условия
Этиология внебольничных респираторных инфекций, как правило, обусловлена микрофлорой верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов организма. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхита) являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже — Staphylococcus aureus. Определенное значение в этиологии имеют атипичные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.
Проблема резистентности
Известно, что наибольшая частота назначаемых антибактериальных препаратов приходится на амбулаторную практику, и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Тенденции 90-х годов прошлого столетия заставили обратить внимание специалистов на проблему резистентности в популяции, как на результат широкого, иногда чрезмерного использования антибактериальных препаратов. Так, серьезной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к этому препарату превышает 50%.
Подобные тенденции заставляют пересмотреть программы антибиотикотерапии внебольничных инфекций. Помимо этого, важной задачей является рационализация выбора антибактериального средства, что может способствовать уменьшению частоты назначения препаратов этой группы, более полному клиническому и бактериологическому излечению больного, и в конечном итоге — к ограничению роста резистентности в популяции. Поэтому в настоящее время рекомендации по выбору оптимального антибактериального препарата должны основываться не только на данных о его клинической эффективности, но и учитывать региональные тенденции антибиотикорезистентности, способность препарата вызывать селекцию резистентных штаммов, а также фармакодинамические аспекты лечения.
Средства стартовой терапии
В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничных респираторных инфекций в амбулаторной практике обычно применяют аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин, потенциированный клавулановой кислотой), цефалоспорины II поколения для перорального приема (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клиническая эффективность всех этих препаратов примерно одинакова.
Главное — правильный выбор
Для лечения внебольничных инфекций нижних и верхних дыхательных путей широко применяют незащищенные аминопенициллины. Препараты данной группы характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. рneumoniae, а также H. influenzae. Несмотря на проблему пенициллинрезистентности, амоксициллин в дозе 2–3 г в сутки сохраняет клиническую эффективность в отношении как устойчивых штаммов пневмококка, так и штаммов с промежуточной чувствительностью. Аминопенициллины являются препаратами выбора при нетяжелом течении хронического бронхита у больных молодого и среднего возраста, не уступая по клинической эффективности защищенным пенициллинам и цефалоспоринам II поколения. Это объясняется достаточно высокой активностью препаратов в отношении основных возбудителей бронхита в этой группе больных — пневмококка и гемофильной палочки. Кроме того, незащищенные амоксициллины (наряду с макролидами) являются препаратом первого выбора при лечении пациентов с нетяжелым течением негоспитальной пневмонии (приказ МЗ Украины №499 от 28.10.2003 «Про затверждення інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів»). Применение защищенных пенициллинов не всегда безопасно, поэтому при отсутствии сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов предпочтение отдается полусинтетическим амоксициллинам, проявляющих антибактериальную активность в отношении основных возбудителей заболевания. Только нетяжелые формы пневмонии лечатся амбулаторно, а препаратом выбора в данном случае, согласно приказу, является незащищенный амоксициллин.
Следует помнить, что при эмпирическом выборе стартовой антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей следует учитывать не только характер вероятных возбудителей, но и их потенциальную чувствительность к наиболее часто назначаемым антимикробным средствам. Например, при выборе стартовой этиотропной терапии при остром синусите и среднем отите следует учитывать, что наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. Это определяет выбор для стартовой этиотропной терапии антибиотиков более широкого спектра действия — незащищенных аминопенициллинов. Например, если острый синусит (отит) развиваются впервые и/или ранее при лечении не использовались бета лактамные антибиотики, препаратом выбора считают амоксициллин. Если же имеет место рецидив заболевания, либо ранее уже применялись природные или полусинтетические незащищенные пенициллины, то терапию целесообразно начинать с антибиотиков, устойчивых к бактериальным бета-лактамазам — амоксициллина/клавулановой кислоты, цефалоспоринов II или III поколения.
Эффективность…
Стартовая антибактериальная терапия, к сожалению, не всегда позволяет целенаправленно воздействовать на этиологически значимый микробный агент. Адекватность выбора лечения и его эффективность оценивают, в первую очередь, по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации, улучшению самочувствия, появлению аппетита, снижению частоты дыхания и пульса в течение первых 24–48 часов после начала приема антибиотика. Сохранение лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения антибактериальным препаратом в течение 24–48 часов свидетельствует об отсутствии эффекта от проводимой терапии и требует применения альтернативного средства.
…и своевременность
Своевременная и адекватная этиотропная терапия инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей не только повышает эффективность лечения, но и существенно снижает вероятность развития осложнений. Так, рациональная антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллофарингита у детей позволяет снизить риск развития ревматизма. Своевременное и адекватное этиотропное лечение гнойного синусита и среднего отита способствует предупреждению таких грозных осложнений, как мастоидит, бактериемия и менингит. Целенаправленная антибиотикотерапия пневмонии существенно уменьшает риск развития деструкции легочной ткани и других тяжелых осложнений.
Отдельным блоком
При легких и среднетяжелых формах заболевания предпочтение следует отдавать пероральному способу приема антибиотиков. В случаях тяжелого течения целесообразно использовать ступенчатую антибактериальную терапию: парентеральное введение антибиотика в начале заболевания с переходом на пероральный прием этого же препарата при улучшении состояния.
Отдельным блоком
В подавляющем большинстве случаев лечение пациентов с легкими и среднетяжелыми формами пневмонии можно проводить в амбулаторных условиях. Но такие больные должны быть госпитализированы, если при этом не обеспечивается адекватное динамическое наблюдение за их состоянием, если невозможно проведение лечебных и диагностических мероприятий, а также при неблагоприятных социально-бытовых условиях.
В случаях, когда у пациента с пневмонией имеются выраженные симптомы интоксикации на фоне инфекции, проявления легочно-сердечной недостаточности, — независимо от возраста и социально-бытовых условий показана срочная госпитализация.
Подготовила Александра Демецкая
