Дифтерия – потесненная, но не побежденная?
«Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело, и первый раз диагноз поставил совершенно правильно…: «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо…»». Так начинается рассказ Михаила Булгакова «Записки юного врача», в котором герой самоотверженно борется за жизнь ребенка, больного дифтерией – опасным инфекционным заболеванием, которое и сегодня, в эпоху массовой иммунизации, держит в напряжении эпидемиологические службы многих стран.
Об эпидемиях заболевания, похожего на дифтерию, упоминал в своих трудах еще великий Гиппократ. Однако первое достоверное описание недуга принадлежит историку-врачу Аретею, жившему в I в. В медицинских и литературных текстах вплоть до XVIII в. эта инфекция фигурировала как «египетская чума», «петля удавленника», «болезнь дыхательной трубки», «сицилианская язва», «злокачественная, или трахеальная ангина», «удушающая болезнь» и т.д. Три столетия тому назад появился термин «круп», который применяют до сегодняшнего дня при поражении дифтерийным процессом гортани.
Некоторые исследователи считают, что родиной дифтерии является Азия, откуда заболевание проникло в Европу и постепенно распространилось по всему земному шару. Обширные эпидемии дифтерии прокатились по Старому свету в XVII-XVIII в.в., нанеся особенно большой урон Италии и Испании и характеризуясь высокой детской смертностью. В XVIII веке дифтерия появилась в Англии, Германии, Голландии, Швейцарии, США, а спустя столетие – на просторах Российской Империи, где получила название «горлянка».
Для лечения дифтерии использовали самые неожиданные, порой абсурдные, средства. Так, римский ученый и государственный деятель Плиний Старший (23-79) рекомендует в своих трудах использовать для борьбы с «удушающей болезнью» разрушенные ласточкины гнезда, растертых сороконожек, помет голубей в растительном масле и вине или троекратное обвитие шеи собачьим хлыстом. Еще в XIX веке для облегчения состояния при дифтерии врачи применяли так называемую египетскую мазь, представлявшую собой смесь меда с сульфатом меди.
Несмотря на давность и повсеместность распространения дифтерии, в самостоятельную нозологическую единицу недуг был выделен лишь в XIX в. В 1826 г. французский врач-патологоанатом Пьер Бретонно (1778-1862) детально описал клиническую картину заболевания и указал на связь поражения гортани с ее воспалительным сужением. Указывая на характерный симптом опасного недуга – наличие плотных плёнчатых налётов на миндалинах или слизистой оболочке дыхательных путей – Бретонно назвал его «дифтеритом» (от греч. diphtera – пленка). Он же подробно разработал и операцию трахеотомии – вскрытие трахеи между 3 и 4 ее кольцами при опасности удушья, впервые осуществленное еще арабским хирургом Альбукасимом (936-1013). Позже ученик Бретонно терапевт Арман Труссо (1801—1867) предложил термин «дифтерия», который применяется и теперь.
Читайте также: «Крик петуха», или Наказание коклюшем
В 1883 г. швейцарский патологоанатом Эдвин Клебс (1834-1913), исследуя под микроскопом дифтерийные пленки больного, впервые наблюдал возбудителя дифтерии. Выделить же бактерии в чистом виде спустя год удалось немецкому врачу Ф.Лёффлеру (1852-1915), который также высказал предположение о том, что эти микробы продуцируют яд, распространяющийся из очага воспаления и оказывающий токсическое действие. И действительно, в 1888 г. французский бактериолог Эмиль Ру (1853-1933) и его коллега из Швейцарии Александр Йерсен (1863-1943) выделили дифтерийный экзотоксин, вызывавший при экспериментальном введении животным клиническую картину заболевания. Это открытие послужило основой для получения антитоксина – лечебной сыворотки, содержащей специфические антитела, нейтрализующие дифтерийный токсин. Противодифтерийная сыворотка была независимо получена и опробована в 1892-1894 г.г. Э. Ру во Франции, бактериологом Эмилем Берингом в Германии и Яковом Бардахом в России. Ее применение позволило резко снизить смертность при дифтерии.
Начиная с 1923 г. в клиническую практику вошла предложенная французским иммунологом Гастоном Рамоном противодифтерийная вакцина, содержащая анатоксин – безвредное производное дифтерийного токсина, сохранившее его антигенные и иммуногенные свойства. Начавшаяся в 40-х годах минувшего столетия широкомасштабная иммунизация дифтерийным анатоксином способствовала тому, что во многих развитых странах к началу 70-х годов дифтерия была практически элиминирована.
Характер и привычки Corynobacterium diphteriae
Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением с образованием плотных пленчатых налетов на месте внедрения возбудителя болезни и тяжелым общим отравлением (интоксикацией) организма. Возбудителем дифтерии является палочковидная бактерия Corynobacterium diphteriae, образующая дифтерийный экзотоксин. Бактериальные экзотоксины – самые опасные яды из всех обнаруженных в природе или созданных к настоящему времени, и дифтерийный, наряду с ботулиническим и столбнячным входит в тройку ядов-лидеров.
Источником инфекции при дифтерии может стать больной или бактерионоситель. При этом при дифтерии широко распространено здоровое носительство (инфекционный процесс без клинических проявлений), когда человек может и не догадываться о наличии в организме опасного микроба, но при этом представлять угрозу для восприимчивых к инфекции окружающих. Помимо человека, источником дифтерийной инфекции в природе могут быть домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых бактерии-возбудители обнаруживаются на слизистых оболочках рта, носа, влагалища.
Дифтерийные палочки выделяются в окружающую среду с каплями слизи при разговоре, чихании, кашле. Обычно заражение происходит воздушно-капельным путем: через слизистые оболочки зева, носа и верхних дыхательных путей, реже – конъюнктивы глаз, повреждённую кожу и т.д. Иногда возможно проникновение возбудителя в организм через рот с пищей или через различные предметы – белье, одежду, игрушки. Известны «молочные» вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молочные продукты.
Читайте также: 12 вещей, которые необходимо знать о кашле
Восприимчивость людей к дифтерии невысока: индекс контагиозности (доля заболевших среди индивидуумов, тем или иным путем соприкасавшихся с больными) колеблется в пределах 10-20%. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети в возрасте от 1 года до 6 лет.
Попав на слизистые оболочки или кожу, дифтерийная палочка выделяет токсин, который вызывает гибель клеток эпителия и поражение кровеносных сосудов с образованием фибринозных пленок и развитием местного отека ткани. Параллельно происходит распространение токсина по лимфатическому и кровеносному руслу по всему организму, что проявляется воспалением лимфатических узлов и общей интоксикацией. Патологические изменения наблюдаются в нервной и сердечно-сосудистой системе, почках, надпочечниках. Распространением токсина в крови обусловлены все характерные для дифтерии проявления болезни.
Картина заболевания на дифтерию
Инкубационный период при дифтерии колеблется от 2 до 10 дней. Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки (зева) являющуюся наиболее частой формой, носа, гортани. Ранее описанные дифтерия глаз, уха, наружных половых органов, пищеварительного тракта, кожи и ран в современной медицинской практике почти не встречаются.
Дифтерия ротоглотки. При локализованной форме заболевания плёнчатые налёты наблюдаются только на миндалинах, лимфатические узлы увеличены умеренно, температура тела повышается до 38,5-39°С, общее недомогание выражено незначительно. Локализованные формы дифтерии ротоглотки без специфического лечения могут прогрессировать и переходить в распространенную. В этом случае налёты переходят с миндалин на слизистую оболочку небных дужек, язычка, глотки, а общее недомогание выражено достаточно ярко. Наиболее тяжелая форма дифтерии ротоглотки – токсическая. Заболевание начинается бурно: температура тела с первых часов болезни повышается до 40°С, больные жалуются на слабость, сильную головную боль и боль в горле. Токсическая форма характеризуется обширным поражением ротоглотки, а в ряде случаев носоглотки и полости носа. Поверхность миндалин покрыта толстыми налетами грязно-белого цвета, глотание затруднено, при переходе процесса на органы дыхания нарушается дыхание. Характерно поражение лимфатических узлов и появление отека шейной клетчатки. При токсической форме дифтерии ротоглотки прогрессивно нарастают явления интоксикации, нарушается сердечный ритм, отмечаются боли в животе, диарея, может наступить коллапс.
Дифтерия носа встречается у детей младшего возраста. Эта форма заболевания обычно проявляется односторонним насморком с кровянистыми выделениями. Она не сопровождается общей интоксикацией, однако имеет тенденцию к затяжному течению.
Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный, или истинный, круп). При локализации процесса на слизистой оболочке гортани или трахеи вследствие образования плёнок, отёка, инфильтрации слизистой оболочки и спазма мускулатуры гортани прогрессивно нарастают расстройства дыхания – дифтерийный круп. У детей круп проявляется грубым «лающим» кашлем, сиплым голосом, резким затруднением вдоха. У взрослых ширина гортани и зева больше, поэтому единственным симптомом поражения гортани у них может быть осиплость голоса. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, лицо, губы, конечности приобретают синюшный оттенок, пульс становится нитевидным. Круп является одной из ведущих причин летального исхода при дифтерии. При локализованном крупе, даже в асфиксической стадии, можно спасти больного путем трахеотомии. При переходе процесса на бронхи возникает тяжёлая форма дифтерии – распространённый круп.
Осложнения отмечаются в основном при токсической форме дифтерии, особенно при запоздалом начале сывороточного лечения. Наиболее характерные осложнения дифтерии возникают со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит), периферической нервной системы (невриты и полиневриты) и почек (нефротический синдром). Дифтерийный круп может осложняться пневмонией.
С 1991 г., после официального объявления ВОЗ о начале эпидемии в Украине, по 1998 г., когда произошел резкий спад заболеваемости ниже уровня 1991 г., дифтерией переболели более 19 тыс. человек, 696 из них умерли. В этот период эпидемия дифтерии охватила большинство стран СНГ. По мнению специалистов, основной ее причиной явились недостатки проведения иммунопрофилактики у детей и отсутствие плановых ревакцинаций взрослого населения
Дифтерия: лечение
Опасность тяжелых заболеваний, возбудители которых продуцируют экзотоксины, в частности дифтерии, состоит в том, что при их лечении антибактериальные средства могут оказаться неэффективными. Уничтожая патогенные микроорганизмы, антибиотики бессильны перед экзотоксинами, которые уже успели выделиться в ткани и продолжают свою разрушительную деятельность. Поэтому успех в лечении дифтерии зависит исключительно от своевременного введения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Оптимальным вариантом является проведение сывороточной терапии в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. Раннее введение лечебной сыворотки значительно повышает шансы на благоприятный исход даже при тяжелых токсических формах дифтерии. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести заболевания.
Одновременно с введением противодифтерийной сыворотки назначают антибактериальные препараты, проводят дезинтоксикацию и коррекцию гемодинамических нарушений. При дифтерийном крупе при нарастании явлений нарушения дыхания и кислородном голодании требуется срочная операция – интубация или трахеотомия.
Основную роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. С этой целью применяют дифтерийный анатоксин в составе комбинированной АКДС-вакцины (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Примечательно, что иммунизация анатоксином уменьшает циркуляцию токсигенных штаммов возбудителя дифтерии среди населения, тем самым косвенно защищая от заражения даже тех лиц, которые не были иммунизированы. Однако, чтобы постоянно поддерживать иммунитет, необходимо каждые десять лет проводить ревакцинацию дифтерийным анатоксином. В нашей стране подобные мероприятия – редкость, поэтому значительная часть взрослого населения восприимчива к дифтерии.
В Украине уровень охвата вакцинацией от дифтерии очень низкий: около 70% детей и еще меньше – взрослых. В таких условиях крайне высок риск возникновения вспышки заболевания.
Вакцинацию против дифтерии и столбняка начинают в раннем детском возрасте. Она состоит из детского цикла из 6 доз и ревакцинации каждые 10 лет во взрослом возрасте. Взрослым, которые не были ранее вакцинированы или не имеют записей о соответствующих прививках, для защиты от дифтерии и столбняка необходима трехкратная вакцинация АДС-М, с интервалом не менее 30 дней между первой и второй прививками и шесть месяцев – между второй и третьей прививками
Подготовила Татьяна Ткаченко
“Фармацевт Практик”
