Достижения гастроэнтерологии: фекальная трансплантация
Во время интервью руководителя отделения гастроэнтерологии медицинского центра Амстердама, профессора Кристиана Мальдера спросили о новшествах, которые произвели на него наибольшее впечатление. На это признанный эксперт мирового уровня ответил, что самым перспективным направлением гастроэнтерологии является развитие фекальной трансплантации
Поразительная эффективность
На сегодня во всем мире успешно выполнено более 5 тыс. процедур трансплантации фекальной микрофлоры (ТФМ). «Фекальная бактериотерапия» убедительно продемонстрировала свою эффективность при тяжелой рецидивирующей инфекции, вызванной Clostridium difficile (см. «Фармацевт Практик», № 3, 2015), синдроме раздраженного кишечника, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Этот метод дает поразительные результаты, в 3–4 раза превышающие эффективность антибиотикотерапиии. Для проведения процедуры используют эндоскоп, через который в толстую кишку пациентов вводят гомогенизированный и отфильтрованный раствор, в состав которого входят теплая вода и 30–50 г фекалий, взятых от здоровых доноров. В некоторых случаях раствор вводят во время процедуры колоноскопии. В результате у 90% пациентов уже через 2 ч после трансплантации фекальной микрофлоры появился аппетит, в течение суток они ощутили значительное улучшение состояния, а через неделю чувствовали себя полностью здоровыми. При этом в течение 3 мес после такого метода лечения у них не развилось никаких осложнений или побочных эффектов.
Истоки фекалотерапии
Формально история фекальной трансплантации насчитывает уже более 1600 лет. Причем с помощью человеческих экскрементов лечили внушительный спектр болезней — от чумы и язвы до лихорадки и изъязвлений на гениталиях у детей. В IV в. н.э. в Древнем Китае применяли фекалии для лечения пищевых отравлений и диареи. В XVI в. Ли Ши-чжэнь лечил «болезни живота» с использованием «желтого супа» и «золотого сиропа», которые содержали свежие, сушеные или ферментированные фекалии. Рецепты отличались разнообразием: фекалии предлагали в виде золы, их «поджаривали», из них изготавливали «свежеотжатый сок». Бедуины в качестве лекарства от дизентерии использовали свежий верблюжий навоз. Как описано в древнем медицинском трактате, «светлый жидкий кал» помогал при глистах, поскольку «запах заставляет их выползти из всех отверстий тела и прекратить раздражение».
Вряд ли лечение экскрементами действительно является панацеей от всех бед, однако, как свидетельствуют результаты современных исследований, у фекалотерапии действительно есть научное обоснование. Наиболее ранняя научная статья, посвященная трансплантации фекальной микрофлоры, была опубликована в 1958 г. В ней были представлены результаты использования клизм с фекалиями для лечения пациентов с тяжелой или молниеносной формой псевдомембранозного колита. На сегодня поиск в PubMed по словосочетанию «fecal transplantation» выдает 1309 публикаций, а с использованием расширенного поиска количество научных статей о ТФМ превышает несколько тысяч.
Эстетичные и неэстетичные методы
Чаще всего фекальную микробиоту трансплантируют непосредственно в толстую кишку при помощи клизмы или с применением колоноскопа. Альтернативными путями служит введение через верхние отделы желудочно-кишечного тракта с помощью назогастрального или назоеюнального зонда. Некоторые полагают, что пероральные капсулы — это наиболее «эстетичный» и безопасный метод трансплантации, но пройдет еще немало времени, прежде чем пилюли с экскрементами станут обыденным делом. В попытках облагородить лечебное содержимое проводили исследование фекалий здоровых людей и выращивали в лабораторных условиях обнаруженные там организмы. Однако введение смесей «чистых и полезных» бактерий не принесло ожидаемых результатов. Очевидно, что дело не только в положительном эффекте восстановления микробиоты кишечника, но и в свойствах микробных экзометаболитов и других компонентов кишечного содержимого доноров.
А доноры кто?
Раньше считали, что лучшими донорами для трансплантации фекальной микрофлоры служат родственники пациента. Сейчас пришли к выводу, что наличие родственных связей не является обязательным условием донорства и наблюдается переход от концепции индивидуально подобранного пациентом донора к концепции «универсальных» доноров-волонтеров. Предполагается, что наиболее безопасным донором кишечной микрофлоры для больного является человек с такой же группой крови, схожими генетическими особенностями и образом жизни. Считается, что донор не должен разделять с пациентом жилое помещение, так как это может служить предпосылкой к формированию одинакового дефектного типа микрофлоры. Донор должен быть клинически здоров, иметь нормальный ежедневный стул и в течение последних 6 мес не принимать антибиотики. Примечательно, что в качестве доноров больше подходят не молодежь, а люди постарше, т.к. в зрелом возрасте уже точно можно определить, есть ли у человека избыточная масса тела или другая патология пищеварительного тракта. Если даже пациент в возрасте здоров, то его микробиом может и должен помочь другим людям.
Несмотря на солидную доказательную базу, метод фекальной трансплантации все еще относят к экспериментальным. Чтобы сделать процедуру отбора материала и трансплантации быстрее, дешевле, безопаснее и доступнее для врачей и пациентов, с 2012 г. в США работает первый банк фекалий — OpenBiome. Здесь за 250 долларов предоставляют дозированные материалы, соответствующим образом протестированные, отфильтрованные, замороженные и готовые к применению. Такой банк создан уже и в Нидерландах, а в недалеком будущем подобные учреждения появятся и в других странах
И даже аутоиммунные заболевания
Спектр применения фекальной трансплантации активно расширяется. Если ранее посредством пересадки кала предлагали лечить преимущественно заболевания пищеварительного тракта, то сейчас этот метод применяют также при аутоиммунных и неврологических заболеваниях. Появились работы, свидетельствующие об эффективности трансплантации фекальной микрофлоры при сахарном диабете, инсулинорезистентности, ожирении, рассеянном склерозе, паркинсонизме, ревматоидном артрите, идиопатической аутоиммунной пурпуре. В 2008 г. было обнаружено, что при заселении кишечника бактериями, вызывающими аутоиммунный процесс, происходит повреждение клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, и может возникнуть сахарный диабет 1-го типа. В 2011 г. было наглядно продемонстрировано, что при замене бактериальной биоты у мышей, невосприимчивых к инсулину, на нормальную микрофлору у подопытных животных исчезали признаки сахарного диабета 2-го типа. Эти эксперименты в очередной раз доказали, насколько бактерии, заселяющие кишечник, влияют на иммунную систему организма. Согласно гипотезе Т. Бороди микроорганизмы выделяют антигены, которые попадают в кровяное русло и запускают иммунный ответ. В зависимости от индивидуальных особенностей человека такой иммунный ответ может повреждать собственные ткани и органы. После пересадки кишечной микробиоты отмечается улучшение состояния пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом, синдромом хронической усталости и ревматоидным артритом. Это может служить очередным доказательством аутоиммунной природы данных заболеваний.
Есть ли перспективы у трансплантации фекальной микрофлоры?
В последнее время резко возрос клинический интерес к исследованию роли нормальной и патогенной микрофлоры человека. Успехи в изучении биома кишечника человека и его влияния на процессы жизнедеятельности организма были признаны одним из десяти главных достижений науки за 2012 г. На ХХI Европейской объединенной гастроэнтерологической неделе метод фекальной трансплантации был представлен как одно из наиболее весомых достижений гастроэнтерологии в 2013 г. Несмотря на доказанную эффективность пересадки кишечной микрофлоры в лечении многих заболеваний, широкое медицинское сообщество пока не готово к внедрению трансплантации фекальной микрофлоры в рутинную клиническую практику. И уж тем более пациенты не горят желанием без крайней необходимости испытывать на себе новаторские методы лечения в силу естественного неприятия данной процедуры. Развитием и изучением метода фекальной трансплантации на сегодня занимаются только отдельные клиницисты.
Татьяна Кривомаз, канд. биол. наук
“Фармацевт Практик” #05′ 2015
