Лікарські засобиСтатті

Лікування гострого риносинуситу з позицій доказової медицини: рекомендації EPOS-2020 щодо застосування безрецептурних препаратів

Закінчення. Початок у журналі «Фармацевт Практик» № 4 (190), 2020

Належна фармацевтична опіка відвідувачів аптеки з гострим риносинуситом (ГРС) дуже важлива для забезпечення раціонального лікування за допомогою ОТС-препаратів та/або своєчасного звернення до лікаря. Ключовим аспектом професійної діяльності фармацевтів є обґрунтований вибір безрецептурних лікарських засобів у рамках відповідального самолікування згідно з принципами доказової медицини та фармації, а також з урахуванням індивідуальних особливостей і потреб відвідувачів аптеки

Важливу роль фармацевта у забезпеченні належного відповідального самолікування ГРС також відзначено в Європейських рекомендаціях з лікування риносинуситу та назальних поліпів (European Position Paper on Rhinоsinusitis and Nasal Polyps — EPOS-2020). EPOS-2020 покладає на фармацевтів реалізацію першої ланки комплексної схеми ведення хворих на ГРС, яка полягає в оцінці проявів ГРС та виключення загрозливих симптомів, а також забезпечення відповідального самолікування за наявності гострого вірусного риносинуситу (ГВРС) та гострого післявірусного риносинуситу (ГПВРС) шляхом рекомендації оптимальних OTC-препаратів та консультування з їхнього застосування [1].

У документі EPOS-2020 міститься окремий розділ, присвячений практичним аспектам фармацевтичної опіки хворих на ГРС, рекомендаціям щодо раціонального призначення та особливостей застосування різних ОТС-препаратів для лікування ГВРС і ГПВРС, яке є переважно симптоматичним та спрямованим на полегшення їхнього перебігу. В документі EPOS-2020 підкреслено недоцільність застосування антибіотиків при ГВРС та ГПВРС через відсутність їхньої ефективності при цих станах, зростання ризику виникнення побічних реакцій і розвиток антибіотикорезистентності. При цьому наголошено на важливій ролі фармацевтів у попередженні нераціонального застосування населенням антибіотиків для лікування ГРС. Це має здійснюватись шляхом оцінки симптомів риносинуситу; виокремлення низки відвідувачів із загрозливими симптомами, які потребують термінового звернення до лікаря; пояснення особливостей перебігу ГВРС та ГПВРС, що переважно завершується самовиліковуванням; інформування про можливості лише симптоматичної терапії в межах відповідального самолікування та недопущення відпуску антибіотиків без рецепта.

Рекомендації EPOS-2020 з лікування ГВРС та ГПВРС за допомогою ОТС-препаратів

Деконгестанти (назальні та системні)

Доведено, що застосування деконгестантів має незначний позитивний вплив на суб’єктивне відчуття закладеності носа у дорослих при ГВРС, але клінічну значущість цього ефекту не встановлено [2]. В короткочасній перспективі деконгестанти певно не підвищують ризик розвитку побічних реакцій у дорослих, але у дітей ефективність та безпека застосування цих лікарських засобів залишаються невизначеними. Важливо, що деконгестанти діють симптоматично і не мають загального позитивного впливу на перебіг захворювання [3]. Для цих препаратів характерні високий ризик розвитку медикаментозного риніту, а також низка побічних реакцій (підвищення артеріального тиску, безсоння, порушення ритму серця, тремор тощо) і протипоказань до застосування в осіб певних категорій (вагітні, пацієнти з глаукомою, гіпертиреозом, захворюваннями серцево-судинної системи, безсонням тощо). Тому в EPOS-2020 визначено можливість лише нетривалого (5–7 днів) застосування деконгестантів у дорослих для зменшення вираженості симптомів закладеності носа при ГВРС. Доцільність призначення деконгестантів при ГПВРС не доведено.

Антигістамінні препарати

Антигістамінні лікарські засоби сприяють нетривалому (перші два дні лікування) зменшенню загальних проявів ГВРС у дорослих та не впливають на відчуття закладеності носа, ринорею та чхання. Докази їхньої ефективності при ГПВРС відсутні. Варто пам’ятати про побічні реакції антигістамінних препаратів, зокрема кардіотоксичність, седативну дію (у Н1-гістаміноблокаторів першого покоління) тощо. До того ж у фармацевта існують обмежені можливості контролювати короткочасне (1–2 доби!) застосування пацієнтами цих лікарських засобів і попередити ймовірний негативний вплив на перебіг захворювання та розвиток побічних реакції.

Комбіновані лікарські засоби, які містять деконгестанти, анальгетики та антигістамінні препарати

Існують дані про певний загальний позитивний вплив цих лікарських засобів при лікуванні ГВРС у дорослих та дітей віком від 6 до 10 років, але при цьому необхідно зважувати співвідношення користь/ризик. Ефективність та безпеку комбінації зазначених засобів при застосуванні у дітей до 6 років не доведено [4].

Однак в EPOS-2020 наголошується на тому, що попри наявність загальної користі при лікуванні ГВРС деконгестантами, антигістамінними та анальгетиками в монотерапії або в комбінації у дорослих і дітей старшого віку, позитивний ефект необхідно зважувати щодо ризику виникнення побічних реакцій. Це потребує аналізу відповідних клінічних даних відвідувача аптеки, що неможливо реалізувати належним чином в умовах роботи аптечних закладів. Окрім того, застосування комбінації антигістамінних, деконгестантів та анальгетиків недостатньо вивчено у дітей, особливо віком до 6 років, тому вони повинні відпускатись пацієнтам даної категорії переважно за призначенням лікаря!

Відповідальне самолікування зазначеними препаратами може бути обґрунтованим за умови нетривалого застосування у дорослих для зменшення вираженості назальних (деконгестанти) та/або загальних (антигістамінні та комбіновані лікарські засоби) симптомів ГВРС.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та парацетамол

Зважаючи на виражену протизапальну та анальгетичну дію, НПЗП можна призначати для зменшення загального дискомфорту і болю при ГВРС. Враховуючи побічні реакції (насамперед гастротоксичність), особливої уваги потребує застосування НПЗП в осіб відповідних груп ризику та у пацієнтів з хронічними захворюваннями [5]. Окрім жарознижувальної та знеболювальної дії, парацетамол зменшує ринорею та закладеність носа, але не впливає на інші симптоми ГРС. Ці властивості можуть мати додатковий терапевтичний ефект при застосуванні парацетамолу для зменшення лихоманки у дорослих та дітей із ГРС.

Назальні глюкокортикостероїди

Враховуючи ризик розвитку побічних реакцій, відсутність доведеного впливу на покращання якості життя та незначний позитивний вплив на симптоми ГПВРС, застосування безрецептурних топічних глюкокортикостероїдів може бути обґрунтованим тільки у дорослих, коли потреба в зменшенні вираженості симптомів ГПВРС вважається необхідною.

Вітамін С

Доказові дані щодо впливу цього препарату відсутні, але, з огляду на традиційні уявлення про фізіологічну роль, доступність та безпеку вітаміну С, EPOS-2020 не виключає можливість його застосування при ГВРС за наявності терапевтичного ефекту у хворого.

Препарати, які містять цинк

Доведено, що препарати цинку значно зменшують тривалість застуди, але за умови застосування в дозі не нижче 75 мг на день та (!) починаючи з першої доби захворювання і протягом всієї його тривалості, що робить такі рекомендації малозначущими з практичної точки зору.

Сольові розчини

Лише незначна кількість результатів клінічних досліджень доводить ефективність сольових розчинів при ГВРС, переважно у дітей. При цьому ефективність цих засобів при ГПВРС не доведено. Враховуючи відсутність значущих побічних реакцій і теоретично позитивний вплив на прояви назальних симптомів, сольові розчини можна розглядати як варіант лікування за наявності симптомів ГВРС та ГПВРС.

Гомеопатичні препарати

Переконливих доказів ефективності гомеопатичних засобів для ефективного усунення симптомів ГВРС та ГПВРС знайдено не було, тому робоча група EPOS 2020 не радить їх використання.

Рослинні лікарські препарати

За результатами досліджень встановлено, що деякі рослинні лікарські препарати значно зменшують вираженість загальних симптомів ГВРС (цинеол, BNO 1016, екстракт андрографісу метелкового) та ГПВРС (міртол, BNO 1016, екстракт із кореневищ пеларгонії) і не спричиняють значущих побічних реакцій у дорослих та дітей. Проте, ефективність екстракту кореневищ пеларгонії була доведена при використанні у дозах, які вдвічі перевищують рекомендовані інструкцією дозування, що значно обмежує практичне застосування отриманих результатів.

Вперше (!) особливе місце в рекомендаціях EPOS-2020 надано препарату СИНУПРЕТ® екстракт, що було зумовлено новими даними з досліджень екстракту BNO 1016, які дозволили сформулювати чіткі рекомендації високого рівня доказовості. Дані численних рандомізованих контрольованих клінічних випробувань доводять ефективність та безпеку застосування препарату СИНУПРЕТ® у різних лікарських формах при лікуванні ГВРС та ГПВРС як у дорослих, так і у дітей. Важливо, що СИНУПРЕТ® чинить комплекс­ну дію на перебіг захворювання завдяки секретолітичній, протизапальній, противірусній, антибактеріальній дії. Терапевтичні властивості препарату СИНУПРЕТ® впливають на усі ланки патогенезу ГВРС та ГПВРС, що сприяє суттєвому зменшенню закладеності та виділень з носа, головного болю, відчуття тиску в ділянці обличчя та інших симптомів, прискорює одужання та покращує якість життя пацієнтів [6–12]. Важливо, що для лінійки препаратів СИНУПРЕТ® доведено достатньо високу безпеку. Отже, ґрунтовна доказова база щодо ефективності, високий профіль безпеки при застосуванні у пацієнтів усіх категорій виокремлюють СИНУПРЕТ® в рекомендаціях EPOS-2020 серед інших розглянутих препаратів. Використання принципів доказової медицини та європейських рекомендацій надає можливість фармацевту зробити обґрунтований вибір оптимальної терапії для відповідального самолікування хворих з ГВРС та ГПВРС, враховуючи доведені клінічно-економічні переваги, різноманіття лікарських форм, інноваційні технології в розробці та стандарти якості у виробництві фітонірингового рослинного препарату СИНУПРЕТ® [6].

Ігор Зупанець, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри,
Наталія Безугла, канд. мед. наук, доцент,
Ксенія Ратушна, канд. фарм. наук, асистент,
кафедра клінічної фармакології та клінічної фармації НФаУ

Література

1. European Position Paper on Rhinоsinusitis and Nasal Polyps – EPOS-2020 [Електронний ресурс] // Rhinology. – 2020. – Vol. 58 (Suppl S29). – P. 1-464. Режим доступу: doi: 10.4193/Rhin20.600
2. Deckx L., De Sutter A.I., Guo L., Mir N.A., van Driel M.L. Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD009612.
3. Graf P. Rhinitis medicamentosa: a review of causes and treatment. Treatments in respiratory medicine 2005;4:21-9.
4. De Sutter A.I., van Driel M.L., Kumar A.A., Lesslar O., Skrt A. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD004976.
5. Клінічна фармація: підручник / За ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця, І.Г. Купновицької. – Х.: НФаУ: Золоті сторінки, 2013. – 912 с.
6. Фармацевтична опіка пацієнтів при лікуванні гострого риносинуситу: метод. рекоменд., 2-ге вид., допов. / І.А. Зупанець, В.І. Попович, Т.С. Жулай та ін. — Х.: Золоті сторінки, 2020. — 36 с.
7. Jund R., Mondigler M., Steindl H., Stammer H., Stierna P., Bachert C. Clinical efficacy of a herbal drug combination in acute viral rhinosinusitis. MMW Fortschr Med. 2015;157:6-11.
8. Jund R., Mondigler M., Steindl H., Stammer H., Stierna P., Bachert C. Clinical efficacy of a dry extract of five herbal drugs in acute viral rhinosinusitis. Rhinology 2012;50:417-26.
9. Neubauer N., Mаrz R.W. Placebo-controlled, randomized double-blind clinical trial with Sinupret sugar coated tablets on the basis of a therapy with antibiotics and decongestant nasal drops in acute sinusitis. Phytomedicine 1994;1:177-81.
10. Passali D., Loglisci M., Passali G.C., Cassano P., Rodriguez H.A., Bellussi L.M. A prospective open-label study to assess the efficacy and safety of a herbal medicinal product (Sinupret) in patients with acute rhinosinusitis. ORL; Journalfor Oto-Rhino-Laryngology, Headand Neck Surgery 2015;77:27-32.
11. Popovich V.I., Koshel I.V. Sinupret as add on therapy to saline irrigation for children with acute Post-Viral Rhinosinusitis. Clinical Phytoscience 2017;3.
12. Vishnyakov V.V., Sinkov D.E. Herbal medicine as add-on therapy in acute Rhinosinusitis: results of an open randomized cohort study with the herbal combination Sinupret. Zeitschrift fur phytotherapie 2013;34:262-5.

Для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений виключне для спеціалістів у галузі охорони здоров’я.

Синупрет® екстракт. Р.П. № UA/15267/01/01 від 15.08.16.

“Фармацевт Практик” #5′ 2020