Назальні кортикостероїди: вигоди та застереження
Назальні кортикостероїди (НКС) є складовою базової терапії риносинуситу, зокрема алергічного походження та пов’язаного з поліпозом носа. Практично всі активні речовини лікарських засобів, доступних на ринку, ефективно впливають на основне захворювання, але відрізняються за побічними ефектами та профілем безпеки. У статті ми спробуємо підсумувати основні відомості про показання, протипоказання, побічні ефекти, а також деякі практичні аспекти лікування місцевими назальними стероїдами
Історія та огляд НКС
НКС посідають важливе місце в лікуванні хворих на риносинусит і назальний поліпоз. Сучасні НКС поєднують місцевий протизапальний ефект і незначну системну біодоступність, що сприяє мінімальному прояву небажаних ефектів. Огляд НКС наведено в табл. 1. Зазначимо, що в Україні представлені генерики відомих брендів, зокрема вітчизняні. Як бачимо з даних таблиці, сучасним критеріям відповідають лише два НКС — флутиказон та мометазон, біодоступність яких не перевищує 1%.
Усі стероїди, у тому числі НКС, це молекули, споріднені до кортизолу, які відтворюють його ефекти. Ще у 1949 р. було виявлено, що високий рівень кортизолу в крові при хворобі Кушинга впливає на стан пацієнтів з ревматоїдним артритом, проявляючи протизапальну дію [1]. Донедавна протизапальний вплив глюкокортикоїдів вважали очевидним тільки у терапевтичних або супрафізіологічних дозах (табл. 2). Але глюкокортикоїди виявляють вражаючу кількість фізіологічних та фармакологічних ефектів. Зокрема, ці гормони у фармакологічних дозах чинять негативний зворотний зв’язок на осі гіпоталамус — надниркові залози, що після тривалого використання призводить до атрофії надниркових залоз.
Максимальний рівень кортизолу в плазмі крові визначається о 8.00 і поступово знижується протягом 12–16 год. Ця функція називається циркадним, або добовим, ритмом і відбувається за нормальної базальної швидкості секреції кортизолу, якщо регуляторна вісь не порушена внаслідок дії інших чинників (гіпоглікемія, травма або стрес). З огляду на це кортикостероїди, як і всі НКС, бажано приймати в ранкові години.
Згодом з’ясувалося, що і фізіологічний рівень цих гормонів гальмує запалення та імунні функції, перешкоджаючи їм стати надмірними і руйнівними [2]. Тож пошуки нових кортикостероїдів для локального застосування було сфокусовано у напрямку модифікації їхньої структури з метою посилення протизапальних властивостей та/або досягнення місцевої активності/низької біодоступності.
Протизапальний ефект НКС порівняно з іншими препаратами
Зазначимо, що НКС виявляють місцевий протизапальний ефект у дозах, що не чинять системної дії. Механізм протиалергічної та протизапальної дії зумовлений інгібуванням фосфоліпази, вивільненням медіаторів алергії та запалення, зокрема, лейкотрієнів з лейкоцитів у хворих на алергію. Визначено ефективність НКС в інгібуванні синтезу та вивільненні інтерлейкінів (IL-1, IL-5, IL-60) і фактора некрозу пухлин. Топічні ефекти розвиваються поступово, тому важливо нагадати пацієнту, який отримує НКС, що ліки починають діяти приблизно за 6–8 год після першого застосування, а стабільний терапевтичний ефект досягається зазвичай лише через 2 тиж.
Найбільш помітна різниця ефекту від прийому НКС та безрецептурних деконгестантів (фенілефрину, нафазоліну, оксиметазоліну, ксилометазоліну тощо) при закладеності носа та порушенні прохідності носових шляхів. Недоліком НКС є поступове настання ефекту, але перевагою — відсутність толерантності за тривалого застосування. Адренергічні деконгестанти швидше виявляють ефект, але їхнє тривале застосування призводить до розвитку медикаментозного риніту, а також впливає на серцево-судинну систему (підвищення артеріального тиску).
Ефективність НКС щодо інтенсивності носової секреції на ранніх стадіях може призвести до тимчасового збільшення секреції, що пов’язано із зменшенням набряку і вивільненням секрету з блокованих назальних пазух.
НКС і алергічний риносинусит
Найпоширенішою формою хронічного риносинуситу є алергічний. Відповідно до даних метааналізу встановлено, що ефективність НКС у зменшенні вираженості симптомів хвороби становить 60–70% [3]. НКС особливо ефективні в лікуванні пацієнтів з тяжким формами алергічного риносинуситу і тих, у кого головними симптомами є закладеність носа.
У цих випадках лікування місцевими кортикостероїдами є більш ефективним порівняно з таким при застосуванні антигістамінних препаратів. Однак у разі терапії пацієнтів з легкими формами алергічного риніту, в яких переважають симптоми подразнення, свербіння і чхання, ефективніше використовувати антигістамінні засоби. Також в терапії алергічного риніту доцільно комбінувати препарати НКС з антигістамінними засобами, що сприяє зменшенню вираженості симптомів уже протягом 15 хв.
Читайте також: Їсти подано: харчова алергія та харчові алергени
Крім того, в системному Кокранівському огляді зазначено [4], що існує недостатньо доказів щодо різниці в ефективності різних типів молекул кортикостероїдів. Достовірно відомо лише те, що у більш низьких дозах вони мають подібну ефективність, але чинять менше побічних ефектів.
НКС і поліпоз носа
Поліп — це набрякла слизова оболонка, яка формує відросток на ніжці. Намагаючись запобігти численним рецидивам і повторним оперативним втручанням, в минулому лікарі часто бували занадто радикальними в своїх діях, а їхні маніпуляції — надто жорстокими і болючими. Так, всесвітньо відомий хірург М.І. Пирогов у пацієнтів із поліпами видаляв не тільки поліпозно змінену тканину, але й всі структури носової порожнини, перетворюючи її на нежиттєздатний тунель.
Поліпи у носі виявляють у понад 90% хворих на бронхіальну астму та хронічний синусит. Окремий вид назального поліпозу пов’язаний із непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти. Він отримав назву «тріада Самтера», або «аспіринова тріада» — назальний поліпоз, бронхіальна астма і непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. Цю тріаду вперше описали Відаль (Widal), Абрамі (Abrami) та Лермуайє (Lermoyez) у 1922 р.
На сьогодні такий радикалізм можна сміливо вважати медичним злочином. Носові поліпи є синдромом різних захворювань. Саме тому в одних хворих рецидиву практично не буває, в той час як інші страждають від появи нових поліпів майже відразу після їхнього видалення. Вивчення причин хвороби дало можливість не тільки вдосконалити техніку хірургічних втручань, але й розробити схеми консервативного лікування, ефективність яких часто не поступається операції, а іноді й перевищує її.
Назальний поліпоз — це хронічний запальний процес, в реалізації якого беруть участь чисельні біологічно активні речовини і клітини. Якщо головну роль відіграють нейтрофільні гранулоцити, то такий поліпоз уражує переважно «великі» синуси (гайморову і лобну пазухи), має доброякісний перебіг і дуже рідко рецидивує. Навпаки, еозинофільні гранулоцити зумовлюють розвиток запального процесу, що нагадує запалення в нижніх дихальних шляхах при бронхіальній астмі. Це дало науковцям підстави стверджувати, що поліпоз — це «астма в носі». Такий варіант поліпозу дуже швидко рецидивує, проте добре піддається консервативному лікуванню.
Німецький композитор Йозеф Гайдн, що страждав на назальний поліпоз, так натерпівся під час операції з видалення поліпів, котру йому проводив імператорський хірург, що при рецидиві хвороби просто втік з чергової операції. Й. Гайдн страждав від утрудненого носового дихання і головного болю до кінця свого життя
Отже, поліпоз є показанням до прийому НКС, які чинять потужний протизапальний і антипроліферативний ефект. Найбільш ефективними НКС для місцевого застосування є флутиказон та мометазон. Своєчасне проведення курсів профілактики рецидиву поліпозу із включенням НКС дозволяє запобігти повторним оперативним втручанням. НКС — це безпечне, ефективне лікування хронічного риносинуситу та поліпозу. Аби уникнути місцевих негативних наслідків лікування, необхідно дотримуватись інструкції щодо їхнього застосування.
Читайте також: Фармацевтична опіка: алергія
Руслан Редькін, канд. фарм. наук,
Нінель Орловецька, канд. фарм. наук,
Оксана Данькевич, канд. фарм. наук
Література
- The effect of a hormone of the adrenalcortex (17-hydroxy-11-dehydrocorticosterone; compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Hench P.S., Kendall E.C. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1949 Apr 13; 24 (8): 181–97.
- Becker D.E. Basic and clinical pharmacology of glucocorticosteroids. Anesth Prog. 2013; 60 (1): 25–32. doi:10.2344/0003-3006-60.1.25
- Weiner J.M., Abramson M.J., Puy R.M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998; 317 (7173):1624–1629.
- Chong L.Y., Head K., Hopkins C. et al. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD011993. DOI: 10.1002/14651858.CD011993.pub2.
“Фармацевт Практик” #6′ 2019
