Статті

Ожиріння в дитячому віці

Ожиріння — епідемія нашого часу. Понад 30% усього населення страждає від цього хронічного поліетіологічного захворювання, яке характеризується надмірним відкладенням жирової тканини в різних ділянках тіла, призводить до метаболічних, нейрорегуляторних порушень та має значні соматичні наслідки. Останніми роками проблема ожиріння стала актуальною і в педіатрії

У США у 32% осіб віком 2–19 років виявлено ожиріння [1]. В Україні, за даними офіційної статистики, ці показники нижчі: у віковій структурі хворих на ожиріння частка дітей становить близько 20%. На жаль, ці показники стрімко зростають: у віковій групі 15–17 років — в 1,9 рази (у 2003 р. — 9,7 хворих на 1000 дітей відповідного віку, у 2015 р. — 28,27 хворих  на 1000 дітей).

Аналіз поширеності ожиріння серед дітей, проведений Д. Дячук та спіавт. [2], виявив значні розбіжності регіональних показників. Доведено, що захворюваність на ожиріння не може бути однаковою в різних країнах, різних регіонах і  різних соціальних прошарках населення. Суттєві відмінності у показниках поширеності надлишкової маси тіла та ожиріння серед населення існують не тільки між країнами, але й між внутрішніми соціально-економічними групами. Різні професії, спосіб життя, культурні норми і стандарти поведінки, сімейні звички щодо харчування і фізичної активності досить часто є причиною надбаного ожиріння.

За даними МОЗ України, у нашій країні щороку фіксують 15,5 тис. нових випадків ожиріння у дітей. Статистика свідчить, що у 2016 р. в Україні проживало понад 7 млн 614 тис. дітей, а поширеність ожиріння серед дітей віком до 17 років становила понад 13,4% (1 млн 20 тис.)

З медико-соціального погляду ожиріння у дітей є небезпечним не лише внаслідок зростання його поширеності, але й через важкі ускладнення. Дитяче ожиріння є причиною як короткочасних, так і тривалих несприятливих наслідків для фізичного і психосоціального здоров’я. Добре відомо, що порушення метаболізму внаслідок ожиріння і, зокрема, збільшення маси тіла призводять до розвитку серцево-судинної патології (артеріальної гіпертензії (АГ), атеросклерозу), цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, захворювань суглобів (артрозу), безпліддя, жирового гепатозу, гіперурикемії, злоякісних новоутворень, метаболічних та ендокринологічних порушень, жовчнокам’яної хвороби, депресій та психічних розладів, захворювань, що супроводжуються гіпоксією (апное, бронхіальна астма), порушень функції хребта та ін. [2, 6]. У міру старіння організму симптоми цих патологій активно проявляються та прогресують, набувають хронічного перебігу, що значно знижує якість життя пацієнта в подальшому [1].

Отже, враховуючи медико-соціальну значущість проблеми, попередження дитячого ожиріння визнано одним з основних напрямків первинної профілактики найпоширеніших неінфекційних захворювань. Відповідно до міжнародного Консенсусу [4], профілактика ожиріння повинна ґрунтуватися на навчанні пацієнтів основам здорового способу життя, зокрема режиму та якості харчування, підвищенні рівня фізичної активності та формуванні свідомого ставлення дитини до проблеми ожиріння.

Читайте також: Окружність талії більше розповість про ваше здоров’я, ніж індекс маси тіла

Первинна медико-санітарна допомога відіграє важливу роль у своєчасному виявленні надлишкової маси тіла у дітей та ранній діагностиці ожиріння. Регулярне спостереження за ростом і розвитком дітей у школах і закладах охорони здоров’я первинної ланки дозволяє виявити у дітей підвищений ризик розвитку ожиріння.

Попередження ожиріння — це заходи первинної профілактики, які проводять серед здорових людей. Вони найбільш ефективні у тому разі, коли спрямовані на все населення в цілому. Основою профілактики є принципи здорового харчування. Медичним працівникам у цих заходах належать провідна і координуюча ролі.

Первинну профілактику ожиріння необхідно проводити за наявності: генетичної або сімейної схильності, чинників ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань, метаболічного синдрому (особливо у жінок).

Вторинна профілактика також потребує активної участі лікарів. Залучення дієтологів, нутриціологів, ендокринологів має сприяти ранньому виявленню ожиріння та попередженню його наслідків і ускладнень [5].

У грудні 2008 р. вперше були опубліковані Клінічні рекомендації Американської асоціації ендокринологів (Endocrine Society) щодо запобігання та лікування дитячого ожиріння. Відповідно до цих рекомендацій основним показником схильності до ожиріння та розвитку патології є визначення індексу маси тіла (ІМТ), що становить 85–95 процентилів [8]. Протокол, чинний в Україні, ґрунтується на цих Клінічних рекомендаціях і передбачає впровадження основ здорового способу життя і дотримання дієтичних рекомендацій.

Тактика огляду дитини з надлишковою масою тіла така:

• проведення антропометричного обстеження і визначення: росту (м); маси тіла (кг); об’єму талії та стегон (ОТ та ОС); відношення ОТ/ОС та ОТ/зріст, які порівнюють з табличними антропометричними показниками центильного розподілу довжини та маси тіла відповідно до віку і статі;
• поряд із клінічними методами обстеження дітей із ожирінням доцільно проводити комплекс лабораторних досліджень, що включає: загальноклінічні; біохімічні дослідження з визначенням у плазмі крові вмісту загального білка, сечовини, креатиніну, білірубіну; активності аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, α-амілази; рівня холестерину, тригліцеридів, електролітів (калію, натрію, фосфору, кальцію), сіркомукоїдів, С-реактивного протеїну; проведення тимолової проби;
• серед інструментальних методів обстеження дітей з ожирінням доцільне проведення: рентгенографії кистей рук для визначення «кісткового» віку; ультразвукового дослідження щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини; визначення рівня артеріального тиску (АТ) [6, 7].

Водночас Д. Дячук та співавт. [2] запропонували програму скринінгу надлишкової маси тіла у дітей на рівні первинної ланки надання медичної допомоги, яка складається з таких пунктів:

1. Сімейний анамнез — наявність у родичів першого і другого ступеня цукрового діабету 2-го типу, серцево-судинних захворювань (інфаркт міокарда, інсульт, артеріальна гіпертензія), надлишкової маси тіла або ожиріння, раку кишечнику.
2. Соціальний анамнез — склад сім’ї та освіта батьків.
3. Анамнез життя — маса тіла у 2 роки понад 14,1 кг та у 5 років — понад 21,9 кг.
4. Харчовий анамнез (за останній місяць) — вживання на тиждень (щоденно; 2–3 рази на тиждень; 1 раз і рідше) висококалорійних продуктів (чипси, фастфуд, солодощі, солодкі напої), овочів, фруктів, м’ясних продуктів та риби.
5. Анамнез фізичної активності (за останній місяць) — фізична активність високої інтенсивності (заняття спортом), хв/добу; тривалість прогулянок на свіжому повітрі, год/день; час, проведений за переглядом телевізійних програм, комп’ютером, год/добу.
6. Антропометрія — маса, довжина, ІМТ.
7. Вимірювання артеріального тиску.

Після отримання результатів клінічного, лабораторного та інструментального обстежень дитину консультують невролог, офтальмолог та генетик (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням).

Читайте також: Замінники цукру не допоможуть скинути вагу?

Слід відзначити, що поряд із поведінковими (переїдання (перегодовування), переважання в раціоні швидких вуглеводів (борошняних і кондитерських виробів), відсутність або недостатність фізичних навантажень, перенесене психоемоційне потрясіння), існують родинні (успадковані) причини виникнення ожиріння. До того ж, ожиріння може бути наслідком іншого захворювання: ендокринологічної патології (гіпотиреоз, адипозогенітальна дистрофія, хвороба Іценка — Кушинга та ін.); пухлини головного мозку (гіпофіза); ураження ЦНС (енцефаліт, черепно-мозкова травма).

Відповідно до цього для кожного пацієнта розробляють індивідуальну тактику ведення, яка передбачає:

• визначення виду та форми ожиріння;
• виявлення симптомів ожиріння:
• для первинного ожиріння характерні: надмірне потовиділення; задишка під час фізичного навантаження; підвищення рівня артеріального тиску; головний біль; підвищення апетиту;
• індивідуальні симптоми вторинного ожиріння;
• визначення специфічних ознак ожиріння: неврологічна симптоматика (енурез, судоми, порушення слуху, затримка розумового розвитку), порушення терморегуляції, закреп або діарея, АГ, сонливість; порушення статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток, поява
  розтяжок на шкірі, затримка психофізичного розвит­ку дитини та ін.;
• проведення діагностики ожиріння (комплексу фізикальних, лабораторних та інструментальних методів дослід­ження, які спрямовані на визначення типу, ступеня ожиріння та етіологічного чинника, який спровокував цей стан у дитини) [7].

Перед початком терапії ожиріння важливо чітко визначити першопричину, яка спровокувала надмірне накопичення жирової тканини. У разі вторинного ожиріння призначають індивідуальну програму лікування, до якої можуть бути включені, у тому числі, методи хірургічної корекції.

Першим етапом відновлення нормальної маси тіла є дієтотерапія. Класичний варіант корекції харчування дитини з ожирінням передбачає дотримання гіпокалорійної дієти зі збалансованим вмістом жирів, білків, вуглеводів, вітамінів і мінералів. У раціоні дитини істотно обмежують кількість простих вуглеводів (борошняні та кондитерські вироби, цукор) і жирів тваринного походження. Енергетичну потребу розраховують на ідеальну масу тіла, підвищують витрати

енергії за рахунок фізичної активності, а кількість прийомів їжі збільшують до 5–6 разів на добу. Порції повинні бути маленькими і містити всі необхідні поживні речовини, які потрібні організму, що росте. Для підвищення ефективності низькокалорійного харчування дієтологи рекомендують призначати дієту з урахуванням глікемічного індексу. Розподіл страв за цим показником дозволяє істотно знизити навантаження на інсулярний апарат і поліпшити прогнози лікування [9]. Згідно з нормами фізіологічних потреб населення України в основних харчових речовинах та енергії (Наказ МОЗ України № 272 від 18.11.1999), кількість основних нутрієнтів у добовому раціоні людини має залежати від статі, віку та фізичної активності.

На сьогодні існує безліч дієтичних рекомендацій і модифікованих дієт, які характеризуються високою ефективністю та дозволяють домогтися значних результатів. Багато батьків забувають про основне правило: дієта дитини з ожирінням повинна бути суто індивідуальною і призначати її має досвідчений фахівець. Стандартні дієтичні схеми можуть не лише не допомогти, але навіть нашкодити дитині.

Активний спосіб життя — це важлива складова лікувальної програми при дитячому ожирінні. Збільшення енергетичних витрат за рахунок дозованого фізичного навантаження дозволяє зменшити кількість депонованого жиру, відновити баланс між синтезом і гідролізом ліпідів, зміцнити серцево-судинну систему.

Терапія за допомогою лікарських засобів у педіатричній практиці значно обмежена за віком (дозволена у дітей, починаючи з 12 років). Більшості ліків, що використовують в дитячій практиці, притаманна значна кількість небажаних побічних ефектів, тому їх призначають лише у разі виникнення ускладнень (порушення толерантності до глюкози, вторинний гіпоталамічний синдром з вираженою артеріальною гіпертензією тощо). Особливо важливими вимогами при використанні лікарських засобів для лікування ожиріння є стійке клінічно значуще зменшення маси тіла та відсутність побічних ефектів. Якщо ожиріння у дітей супроводжується підвищенням рівня артеріального тиску, призначають антигіпертензивну терапію. Проблема вибору лікарських засобів у дітей з артеріальною гіпертензією зумовлена відсутністю даних клінічних досліджень щодо більшості груп препаратів, а також віковими обмеженнями, встановленими виробниками.

Так, у педіатричній практиці при ожирінні можна використовувати:

• лікарські засоби, що сприяють зменшенню кількості споживання їжі (у тому числі анорексогени): фепранон, дезопімон, мефолін, фенфлурамін, дексфенфлурамін, фенметразин, мазиндол;
• препарати, які збільшують витрату енергії: сибутрамін;
• лікарські засоби, що зменшують всмоктування поживних речовин: орлістат;
• фітопрепарати (із сечогінною, жовчогінною, ліполіпідемічною, обволікаючою, анорексигенною дією) [8];
• харчові добавки з волокнами клітковини і харчовими волокнами для зменшення маси тіла [3, 5, 7].

Призначають ці лікарські засоби лише дітям старшим 6 років з дозволу лікаря. Сучасна медицина не може запропонувати ефективне лікування пацієнтам із тяжким ожирінням. Препарату, який би мав значну клінічну ефективність у боротьбі з ожирінням, досі немає.

Особливу увагу приділяють позитивним ефектам голкорефлексотерапії, яка сприяє зниженню апетиту, поліпшує мікроциркуляцію та впливає на низку показників обміну речовин.

Хірургічне лікування ожиріння у дітей показане тільки у разі діагностованої гормон-продукуючої пухлини мозку. Операції з приводу видалення зайвої жирової тканини у дітей заборонені. Згідно з оновленими рекомендаціями Американської академії педіатрії (The American Academy of Pediatrics — AAP), пацієнтам віком 13–18 років можна проводити баріатричні хірургічні втручання лише за важких форм ожиріння [7].

Запобігання розвитку ожиріння та його ускладнень повинно стати пріоритетною метою. Необхідно широко впроваджувати в медичні структури, дитячі освітні установи державні програми із навчання здоровому способу життя. Значною мірою поліпшити результати лікування, а також запобігти рецидивам захворювання може раціональне використання сучасних інформаційних технологій, які вважають персональними помічниками пацієнтів у боротьбі з надмірною масою тіла. За допомогою інтерактивних вебсайтів можна самостійно контролювати свою масу тіла, отримувати додаткову інформацію про правила харчування, фізичну активність, ставити власні цілі, розробляти план дій і отримувати кваліфіковану підтримку. В дитячій практиці ця стратегія лягає на плечі дорослих: батьків, родини, педагогів, лікарів, усіх, хто допомагає дитині нормалізувати та поліпшити стан здоров’я.

Катерина Сметаніна, канд. фарм. наук, доцент,
Східноєвропейський національний університет ім. Лесі Українки

Література

1. Krul M., Vander Wouden J.C., Schellevis F.G., Van Suijlekom-Smit L.W.A., Koes. B.W. Musculoskeletal Problems in Overweight and Obese Children // Ann. Fam. Med. 2009 Jul; 7 (4):352–356 doi:10.1370/afm.1005
2. Дячук Д.Д., Заболотна І.Е., Ященко Ю.Б. Ожиріння у дітей: фактори ризику та рекомендації з профілактики SOVREMENNAYA PEDIATRIYA. 2017.2 (82):42 46; doi 10.15574/SP.2017.82.42 Дж. доступу: https://med expert.com.ua
3. https://www.umj.com.ua/article/163961/dityache-ozhirinnya-rekomendatsiyi-aap-2019
4. Lee R.J., Hsu N.N., Lenz C.M., Leet A.I. Does Obesity Affect Fracture Healingin Children? // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013 Apr; 471(4): 1208-1213. Publishedonline 2012 Oct 6. doi: 10.1007/s11999-012-2626-7
5. Center for Disease Control and Prevention about BMI for children and teens: [Ел. ресурс] / Center for Disease Control and Prevention. – 2009. – Дж. доступу:https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/childrens_bmi/about_childrens_bmi.html#What%20is%20BMI%20percentile
6. Леженко Г.О. Фармакотерапевтична тактика при ожирінні у дітей / Г.О. Леженко, О.Є. Пашкова, К.В. Гладун // Здоровье ребенка. – 2011. – № 3 (30). – С. 49-51.
7. Хиць А. Дитяче ожиріння: рекомендації AAP 2019 Дж. доступу:
8. https://www.umj.com.ua/article/163961/dityache-ozhirinnya-rekomendatsiyi-aap-2019
9. National Cholesterol Education Program. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents // Pediatrics. 1992; 89:525-574.
10. Executive summary of the ІІІ Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Раnel III) // JAMA. 2001; 285: 2486-2497.

“Фармацевт Практик” #5′ 2020