ПАНКРЕАТИТ: ВОСПАЛЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Нарушение функции поджелудочной железы является причиной многих заболеваний, в том числе панкреатита, который подразделяют на острый и хронический. Первый представляет собой острый воспалительный процесс, лечение которого может привести к полному выздоровлению (клиническому и гистологическому). Хронический панкреатит характеризуется необратимыми гистологическими изменениями, сохраняющимися после устранения причины заболевания и имеющими тенденцию к прогрессу с последующим нарушением структуры и утратой функции поджелудочной железы
Острый панкреатит
Более 80% эпизодов острого панкреатита являются следствием алкоголизма и заболеваний желчевыводящих путей. Причинами оставшихся 20% могут быть прием некоторых медикаментов (азатиоприн, сульфасалазин, фуросемид, валпройевая кислота), эстрогенов на фоне гиперлипидемии, инфекционные заболевания (например, свинка), гипертриглицеридемия, эндоскопическая ретроградная панкреатография, структурные аномалии протоков поджелудочной железы (сужение протоков, опухоли и др.), структурные аномалии общего желчного протока и прилежащей области (киста, стеноз сфинктера Одди), хирургические вмешательства (особенно на желудке, желчных путях, коронарных артериях), сосудистые заболевания (включая выраженную гипотензию), тупые и проникающие травмы, гиперпаратиреоидизм и гиперкальциемия, пересадка почки, наследственный панкреатит и др.
При наличии конкрементов в желчных путях приступ панкреатита может спровоцировать продвижение желчного камня до того, как он переместится в двенадцатиперстную кишку. По данным недавно проведенных исследований, обструкция протока поджелудочной железы вызывает панкреатит даже при отсутствии рефлюкса желчи, по-видимому, вследствие повышенного давления в панкреатическом протоке. Более чем у 80% больных камень проходит в двенадцатиперстную кишку спонтанно, хотя в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.
Длительное употребление алкоголя вызывает осаждение (более 100 г в день на протяжении нескольких лет) ферментов поджелудочной железы, имеющих белковую природу, в мелких протоках. Со временем в протоках поджелудочной железы образуются белковые пробки, что и приводит к структурным аномалиям. Через 3 года – 5 лет возникает первый клинический эпизод панкреатита. Как считают специалисты, это происходит в результате преждевременной активации ферментов поджелудочной железы.
Панкреатический экссудат, содержащий токсины и активированные ферменты поджелудочной железы, проникает в ретроперитонеальную область и, далее, в брюшную полость, вызывая химический ожог, проницаемость сосудистых стенок при этом повышается экстравазация большого количества жидкости, богатой белком, из кровеносного русла в большие анатомические полости тела вызывает гиповолемию и шок. Попадая в системный кровоток, активированные ферменты и токсины повышают проницаемость капилляров, что приводит к снижению тонуса периферических сосудов с последующей гипотензией. Кроме того, активированные ферменты оказывают непосредственное повреждающее действие на ткани (например, принято считать, что фосфолипаза А2 повреждает альвеолярные мембраны легких).
Острый панкреатит — чрезвычайно опасное заболевание, проявляющееся панкреатитом с отеком поджелудочной железы или панкреатитом с некрозом и геморрагией. Смертность колеблется от 5% при панкреатите с отеком поджелудочной железы до 10–50% при нектротически-геморрагическом панкреатите
В первые несколько дней острого панкреатита смерть может наступить вследствие недостаточности кровообращения (сопровождается резистентным к лечению шоком и почечной недостаточностью) или дыхательной недостаточности (сопровождается гипоксемией и иногда синдромом респираторного дистресса). Причиной смерти также может быть сердечная недостаточность, вторичная по отношению к выработке фактора, угнетающего миокард. По истечении первой недели госпитализации смерть наступает в результате инфекции некротизированной ретроперитонеальной ткани или развития псевдокисты поджелудочной железы со вторичной инфекцией, геморрагией или ее разрывом.
Таким образом в случае острого живота необходимо прежде всего исключить острый панкреатит. Результаты лабораторных исследований для подтверждения диагноза острого панкреатита недостаточно. Более информативны рентгенологическое и ультразвуковое, томографическое исследования.
Больные с тяжелыми формами острого панкреатита госпитализируют в отделение неотложной терапии. Голодание длится от 2 до 4 недель. Пациентов переводят на полное парентеральное питание. Производится аспирация содержимого желудка, парентерально вводятся Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Эффективность дополнительного применения медикаментов для снижения секреторной активности поджелудочной железы (антихолинергические средства, глюкагон, соматостатин) не доказана.
Парентерально вводят до 6–8 л жидкости в сутки. В случае ретроперитонеальной геморрагии необходимо переливание крови. Может возникнуть необходимость в применении кислородной маски или искусственного дыхания. Сильную боль купируют меперидином. Морфин противопоказан в связи с опасностью сокращения сфинктера Одди. Антибиотики показаны при установленной инфекции. В некоторых случаях проводят хирургическое вмешательство.
Лечение мягкой формы панкреатита с отеком поджелудочной железы заключается в голодании до исчезновения признаков острого воспаления, внутривенном введении достаточного количества жидкости для предупреждения гиповолемии и гипотензии, а также аспирации содержимого желудка для устранения тошноты и рвоты.
Читайте також: Поджелудочная проблема, или Досье на панкреатит
Хронический панкреатит
Как правило, хронический панкреатит является следствием алкоголизма, редко обусловлен гиперпаратиреоидизмом, наследственными факторами или обструкцией главного протока поджелудочной железы (стеноз, наличие камней или опухоли). Иногда стеноз протока, препятствующий дренажу секрета, возникает вследствие острого панкреатита. Боль в области поджелудочной железы – основной симптом хронического панкреатита. Часто она бывает такой же сильной, как при остром панкреатите. Когда выработка липазы снижается до 10% от нормального уровня, наблюдается стеаторея (наличие в стуле большого количества жира). С разрушением островковых клеток поджелудочной железы уменьшается секреция инсулина и возникает непереносимость глюкозы.
Структурные аномалии поджелудочной железы при хроническом панкреатите выявляют с помощью рентгенологического, ультразвукового или томографического исследования. Определяются изменения размера и консистенции железы, панкреатическая псевдокиста или расширенные панкреатические протоки. Однако в первые несколько лет заболевания результаты исследований могут соответствовать норме.
Наиболее чувствительным тестом для определения экзокринной функции поджелудочной железы является секретиновый. В двенадцатиперстную кишку помещают трубку и после внутривенного введения секретина (можно в сочетании с холецистокинином или церулеином) собирают секрет поджелудочной железы. Определяют его объем, концентрацию гидрокарбоната и ферментов. Нормальный объем секрета при сниженном содержании гидрокарбоната указывает на хронический панкреатит, тогда как уменьшенный объем секрета при нормальном содержании гидрокарбоната и ферментов — на обструкцию панкреатического протока.
Рецидив хронического панкреатита может потребовать лечения по схеме, сходной с терапией острого панкреатита. Исключают употребление спиртного. Полезны голодание и внутривенное введение жидкости. При сильной боли возможно введение наркотических анальгетиков в высоких дозах. Их следует назначать с осторожностью из-за угрозы возникновения зависимости.
Для лечения хронической боли при панкреатите используют ферменты поджелудочной железы в высоких дозах, которые подавляют высвобождение холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Рекомендованная доза составляет 30 тыс. ЕД липазы с каждым приемом пищи. Метод более эффективен при мягком идиопатическом панкреатите, чем при заболевании алкогольной этиологии. Некоторым пациентам показано хирургическое вмешательство (декомпрессия псевдокисты, частичное или полное удаление поджелудочной железы).
Читайте також: Хронічний панкреатит: дієтичне харчування
Для уменьшения стеатореи назначают панкреатические ферменты в высоких дозах, однако ее редко удается устранить полностью. Под благоприятным клиническим результатом подразумевают увеличение массы тела, урежение дефекаций, снижение содержания жиров в стуле и улучшение общего состояния больного. Если, несмотря на прием ферментов, стеаторея сохраняется, в качестве источника жира можно использовать триглицериды со средней длиной углеродной цепи, которые всасываются без помощи липазы. Иногда возникает необходимость в дополнительном приеме жирорастворимых витаминов (А, D, К).
Пероральные гипогликемические препараты редко приносят пользу при сахарном диабете вследствие хронического панкреатита. Инсулин следует назначать с осторожностью, поскольку сахарному диабету сопутствует дефицит секреции глюкагона в результате разрушения -клеток поджелудочной железы. У таких пациентов лучше поддерживать слегка повышенный уровень глюкозы в крови, что позволяет избежать риска развития гипогликемии вследствие чрезмерного введения инсулина.
Инна Порохняк
“Фармацевт Практик” № 12, 2005
