Сучасні погляди на лікування псоріазу
Про псоріаз кажуть, що це одне з «проклять роду людського», оскільки він дуже важко піддається лікуванню. Американський письменник Джон Апдайк сказав про пацієнтів із псоріазом: «Спочатку ви помічаєте, що людям незручно на вас дивитися. Потім ви самі побоюєтеся поглянути на себе в дзеркало. Образно кажучи, ім’я цієї хвороби — приниження». Тож поглянемо на це захворювання очима спеціаліста і поговоримо про його важливі проблеми та методи лікування
Псоріаз — хвороба-космополіт
Це означає, що псоріаз уражає людей в усіх країнах світу, незважаючи на расову приналежність. Вчені лише відмічають більш низьку захворюваність на цю недугу в азійських, африканських та латиноамериканських країнах (лише 0,3–1% популяції). Псоріаз — одне з найпоширеніших шкірних захворювань, з яким людство стикалося ще в стародавні часи. На псоріаз хворіли багато відомих історичних постатей: Вінстон Черчилль, Бенджамін Франклін, Генрі Форд, Йосип Сталін, Володимир Набоков.
Що ж до статистики захворюваності, то на псоріаз хворіє близько 3% населення земної кулі та, очевидно, понад 1 200 000 українців, хоча реальні дані статистики щодо його поширення в Україні є заниженими. Псоріаз уражує чоловіків, жінок, дітей та навіть новонароджених. Але виділяють два вікових піки захворюваності на псоріаз: І тип (ранній або молодий вік) — від періоду новонародженості до 25 років, який розглядають як генетично обумовлений, та ІІ тип — без генетичної складової, який виникає у віці старше 50 років.
Що говорить клінічна генетика?
З точки зору сучасної генетики, псоріаз — це захворювання з полігенним успадковуванням. Якщо хворий один із батьків, то ризик виникнення псорізу у дитини становить 8%; якщо ж на псоріаз страждають і батько, і мати — 41%. У хворих часто виявляють HLA2 класу I: HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6. Для «запуску» захворювання у носія гена необхідним є вплив провокуючих чинників, до яких належать інфекції, порушення обміну, стресові або токсичні впливи тощо.
Серед токсичних впливів можуть бути і лікарські засоби для системного застосування — кортикостероїди, солі літію, протималярійні препарати, інтерферони, бета-адреноблокатори; кортикостероїди максимальної сили дії для зовнішнього застосування. Крім того, вживання алкоголю може загострювати перебіг псоріазу або спричиняти псоріатичні висипання.
Як розвивається псоріаз?
Патогенез псоріазу багато в чому неясний. Не виключено, що це не одне, а ціла група захворювань, в розвитку яких провідну роль відіграє зміна кінетики проліферації кератиноцитів, коли клітинний цикл зменшується з 311 до 36 год. У результаті кератиноцитів утворюється в 28 разів більше, ніж в нормі. Причина цих порушень поки не з’ясована. Можливо, вона криється в зміні властивостей самих кератиноцитів базального шару епідермісу; можливо також, що пусковим фактором служить запальна реакція дерми.
Чималу роль відіграють й імунні порушення та нервовий стрес. Доказом тому служить швидке настання ремісії при лікуванні імунодепресантами (циклоспорином, метотрексатом, антитілами до інтерлійкіну-17А тощо) та кортикостероїдами. Судини сосочкового шару дерми в ділянці бляшок оточені Т-лімфоцитами, які за спектром продукування цитокінів належать до Т-хелперів типу I. Безперервність патологічного процесу при псоріазі обумовлена, вірогідно, хронічною автоімунною реакцією.
«Типовий псоріаз»
Ураження шкіри при псоріазі є досить характерними і важливими компонентами діагностики цього захворювання при огляді досвідченим спеціалістом. У рамках даної статті ми розкажемо про стандартні елементи висипу на шкірі хворого на псоріаз. Зазвичай це папули і бляшки з чіткими межами, вкриті лусочками сріблясто-білого кольору, що нагадують слюду (див. рисунок). Специфічним для псоріазу є симптом «феномена кров’яної роси», коли під час вишкрібання лусочок папул отримують точкові, що не зливаються між собою, крапельки крові. Шкіра в місцях ураження має рожевий або «лососевий» колір.
Найпоширеніша локалізація псоріазу — лікті, коліна, волосиста частина голови, шкірні складки. Ураження обличчя при псоріазі виникає рідко і свідчить про його тяжкий перебіг. При «каплеподібних» висипах, або крапельному псоріазі, виявляють розсіяні дрібні папули, які не мають типової локалізації. Каплеподібний псоріаз діагностують переважно у молодих людей (менше 2% випадків), часто він виникає після ангіни. У значної частини пацієнтів (15–30%) захворювання може прогресувати із розвитком запального ураження суглобів — псоріатичного артриту.
Чим і як лікують псоріаз сьогодні?
Попередження важких наслідків псоріазу й інвалідності залежить від своєчасного та адекватного лікування, метою якого є досягнення ремісії хвороби. Підходи до лікування псоріазу залежать від віку, статі хворого, ступеня ураження тіла (тільки шкіри ліктів, колін, нігтів і шкіри голови; тяжких уражень більше 30–40% поверхні тіла; ураження суглобів тощо). Рекомендації доказової медицини (англійською мовою EBM) з лікування псоріазу, які включають місцеву, системну та фототерапію, викладено на сайті МОЗ України. Ця інформація доступна після реєстрації. Основні методи лікування зазначені у таблиці.
Хворому слід пояснити, що під час місцевого лікування не можна терти і чесати бляшки, оскільки це призводить до появи нових висипань (феномен Кебнера). Застосовують мазі із фторованими кортикостероїдами (сильнодіючими або максимальної сили дії) — бетаметазону валеріанат, бетаметазону дипропіонат, флуоцинолон, клобетазол. Уражене місце вимочують у воді (краще після прийому ванни, душу або ванночок чи компресів з ізотонічним розчином натрію хлориду) для видалення лусочок, потім прямо на вологу шкіру накладають мазь, зверху вкривають поліетиленовою плівкою чи надягають рукавички і залишають на ніч. Клобетазол настільки активний, що добре діє без будь-якої пов’язки. Застосовують і пластирі з кортикостероїдами (флудроксикортид). Ефективні пов’язки з гідроколоїдами (готові засоби недоступні в Україні), які залишають на шкірі на 24–48 год. Крім лікувальної дії, вони перешкоджають розчісуванню.
Добру дію на шкіру чинять пом’якшувальні засоби із сечовиною (Карбодерм-Дарниця, ексипіал лосьйон тощо). Сечовина є натуральним зволожувальним фактором зроговілого шару епідермісу, впливає на зв’язування води внутрішньоклітинних білків, не розчиняє кератин, але пом’якшує його та підвищує бар’єрну функцію.
У денний час застосовують креми з кортикостероїдами, сильнодіючими або максимальної сили дії, без пов’язки. Проблемою застосування місцевих стероїдів є те, що при тривалому лікуванні до них розвивається звикання. Крім того, попереджають пацієнтів, що тривале лікування фторованими кортикостероїдами призводить до атрофії шкіри, розвитку стрий і телеангіектазій. Доза кортикостероїдів максимальної сили дії не повинна перевищувати 50 г на тиждень, щоб уникнути системних побічних ефектів. У невеликі бляшки (діаметром менше 4 см) підшкірно вводять тріамцинолон у формі стерильної водної суспензії в дозі 0,1 мг/мм [2].
Дитранол — 1,8-диоксіантранол (мазь або крем) при правильному використанні є дуже ефективним. Він уповільнює процес мітозу і проліферації епідермальних клітин, зменшує швидкість синтезу протеїнів, чинить кератолітичний, кератопластичний і цитостатичний ефект. Під час нанесення мазі доцільно використовувати одноразові рукавички. Слід берегти обличчя і слизові оболонки очей. Не можна втирати мазь в зморшки і поглиблення шкіри. Виражене почервоніння шкіри по контуру псоріатичних ділянок є показанням до відміни препарату.
Аналоги вітаміну D3 (кальципотріол у формі мазі або крему) мають рівень рекомендацій «А» при тривалому лікуванні псоріазу. В Україні представлені генерик Форкал та комбінована мазь з бетаметазону дипропіонатом Дайвобет. Такі мазі наносять на бляшки двічі на добу. Порівняно з кортикостероїдами їхній ефект настає повільніше, але є тривалішим. Площа оброблюваної поверхні не повинна перевищувати 40% площі поверхні тіла; доза препарату — не вище 100 г на тиждень.
Читайте також: Рекомендації пацієнтам з псоріазом щодо способу життя та харчування
Для лікування псоріазу в усьому світі широко застосовують метод вузькосмугової фототерапії, який полягає в дії на шкіру ультрафіолету з довжиною хвилі 311 нм, що чинить протизапальну, імуномодулюючу і протисвербіжну дію. Метод вузькосмугової фототерапії входить до протоколів та стандартів лікування псоріазу в усіх розвинених країнах світу, тому його можна застосовувати для лікування дітей, починаючи з п’яти років, а також жінок в період вагітності та годування груддю. Окрім того, метод вузькосмугової фототерапії ефективний у лікуванні низки інших захворювань шкіри, таких як атопічний дерматит, вітиліго, алопеція тощо. Курс лікування становить 20–25 процедур, тривалість однієї процедури — 15 хв. Такі процедури проводять 2–4 рази на тиждень в амбулаторних умовах, без відриву від роботи чи навчання. Фототерапія у поєднанні з препаратами дьогтю відома як метод Гекермана (перед опромінюванням на бляшки наносять препарати дьогтю).
Хворих з генералізованими висипаннями лікують в спеціалізованих дерматологічних клініках або в центрах з лікування псоріазу. В Україні існує 18 спеціалізованих центрів для лікування псоріазу, чотири з яких розташовані в Києві, а решта — в регіонах. На рівні спеціалізованої допомоги застосовують: 1) фототерапію (УФ-В) у поєднанні з пом’якшувальними засобами; 2) PUVA-терапію; 3) метотрексат (1 раз на тиждень); 4) комбінацію PUVA-терапії з метотрексатом або ретиноїдами (етретинат, ацитретин, з третиноїном (чоловікам призначають етретинат, жінкам — ізотретиноїн), адже на сьогодні це найефективніші методи лікування псоріазу, що мають рівень доказовості «А»); 5) циклоспорин.
На жаль, навіть з допомогою сучасних методів псоріаз неможливо вилікувати, але перебіг захворювання можна і треба контролювати, щоб його прояви на шкірі були мінімальними і він не заважав повсякденному життю.
Руслан Редькін, канд. фарм. наук,
Нінель Орловецька, канд. фарм. наук,
Оксана Данькевич, канд. фарм. наук
- Fitzpatrick’s Color Atlasand Synopsisof Clinical Dermatology, Eighth Edition Copyright © 2017 by McGraw-Hill Education.
- Людський лейкоцитарний антиген (англ. Human leukocyte antigen) — група білків людини, класу головного комплексу гістосумісності.
“Фармацевт Практик” #12′ 2018
