В зоне особого внимания: цирроз печени
В Древней Индии врачами упоминались состояния, по описанию соответствующие этому заболеванию. Гений всех времен Леонардо да Винчи в XV в., изучая анатомию человека, описал изменения, напоминающие эту опасную патологию. И только в 1819 г. французский врач, изобретатель стетоскопа Рене Лаэннек впервые описал клиническую картину и предложил термин «цирроз печени».
В настоящее время среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая рак) цирроз занимает первое место
Цирроз печени: «Рыжий бес»
Цирроз (от греч. kirrós — рыжий, лимонно-желтый) — рубцовое сморщивание и деформация органа в связи с инфекционными заболеваниями, интоксикациями, нарушениями обмена веществ и др. Циррозу подвержены главным образом паренхиматозные органы — печень, которая приобретает при этом желтоватый оттенок (отсюда и название), почки (нефроцирроз), легкие (пневмоцирроз) и др.
В частности, цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой структуры и сосудистой системы печени. Цирроз печени диагностируют в основном у лиц старше 40 лет, при этом мужчины болеют в два раза чаще женщин.
Цирроз печени: агенты-деструкторы
Как известно, печень на 80% состоит из мембран, целостность которых определяет ее дезинтоксикационный потенциал, а также метаболические, синтетические и регенераторные возможности. Воздействуя непосредственно на цитоплазматические и митохондриальные мембраны гепатоцитов, различные повреждающие агенты нарушают внутриклеточный метаболизм и структуру и вызывают гибель клетки.
Этиологическими факторами цирроза могут быть:
- вирусный гепатит;
- хронический алкоголизм;
- аутоиммунный гепатит;
- нарушения метаболизма (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация — болезнь Вильсона—Коновалова);
- недостаточность α1-антитрипсина;
- гликогеноз IV типа, галактоземия;
- заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (первичный и вторичный билиарные циррозы);
- обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда—Киари);
- хроническая недостаточность кровообращения;
- токсины и лекарственные вещества;
- шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки;
- прочие (саркоидоз, врожденная геморрагическая телеангиоэктазия — болезнь Рандю—Ослера, паразитарные, инфекционные болезни — эхинококкоз, шистосомоз, бруцеллез, описторхоз, токсоплазмоз);
- циррозы неясной этиологии (криптогенные), чаще наблюдаемые у женщин и составляющие около 20–30% всех циррозов печени.
В то же время, несмотря на этиологическое многообразие, к наиболее частым причинам развития циррозов печени относятся вирусная инфекция и хроническая алкогольная интоксикация.
Так, ежегодно от вирусных циррозов печени умирает около 2 млн человек. Также необходимо отметить, что учение о циррозе тесно связано с исследованиями по изучению развития этого заболевания и злоупотреблением алкоголем. Долгое время развитие цирроза связывали с неполноценным питанием алкоголика, а не с непосредственным влиянием алкоголя. Алкогольные циррозы называли нутритивными, или алиментарными. В настоящее время известно, что вероятность повреждения печени после 15-летнего избыточного употребления алкоголя в восемь раз выше, чем после пятилетнего «стажа».
Все пациенты с циррозом должны знать о том, что нерегламентированный образ жизни, систематическое нарушение диеты, злоупотребление алкогольными напитками способствуют активации патологического процесса в печени
Выделяют первичные циррозы печени, а также циррозы, при которых поражение печени является лишь одним из многих симптомов в общей клинической картине болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах.
Симптомы цирроза печени: латентно и фульминантно
Циррозы печени характеризуются разнообразием специфических симптомов, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Почти у 60% больных заболевание имеет яркую клиническую картину, у 20% — протекает латентно и под маской другого гастроэнтерологического заболевания, еще у 20% пациентов цирроз печени обнаруживают только при аутопсии.
Начальные клинические проявления (часто это не начальные, а развернутые, но пациент обращается впервые) цирроза печени многолики: увеличение печени, носовые кровотечения, желтуха, повышение температуры тела, кожный зуд, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кровавая рвота, метеоризм, боль или ощущение тяжести в верхней половине живота, потеря в массе тела, астенизация и снижение работоспособности.
Морфологические проявления цирроза — дистрофия и некроз паренхиматозных элементов, извращенная регенерация, диффузное разрастание соединительной ткани (склероз), структурная перестройка и деформация органа; клинические — хроническая функциональная недостаточность пораженного органа и др. Разрастание соединительной ткани, которое лежит в основе цирроза, может иметь различные причины, в связи с чем различают постнекротический, воспалительный, ангиогенный и метаболический цирроз. Предполагают, что на ранних стадиях развития цирроз, в том числе цирроз печени, — обратимый процесс.
Обычно заболевание развивается медленно, однако при неблагоприятных обстоятельствах возможно быстрое формирование цирроза в течение 6–18 месяцев. В свою очередь, течение цирроза печени в зависимости от степени активности патологического процесса может быть длительным, до нескольких десятилетий (случайное обнаружение патологии при аутопсии) или молниеносным (фульминантное), продолжающимся от года до 2–3 лет.
Долгое время развитие цирроза связывали с неполноценным питанием алкоголика, а не с непосредственным влиянием алкоголя. Алкогольные циррозы называли нутритивными, или алиментарными. В настоящее время известно, что вероятность повреждения печени после 15-летнего избыточного употребления алкоголя в восемь раз выше, чем после пятилетнего «стажа»
Примерно у 30% пациентов заболевание длительное время (до 15 лет и более) протекает клинически латентно. Более 1/3 больных первично госпитализируют в связи с другими причинами: с диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочной диспепсии, хронического гастрита, холецистита, панкреатита, диареи, лихорадки. Тяжело протекают микст-циррозы — алкогольно-вирусные циррозы печени, среди которых часто встречаются быстро прогрессирующие формы, при этом высока вероятность трансформации цирроза в гепатоцеллюлярную карциному.
К типичным, наиболее часто встречающимся осложнениям цирроза относят портальную гипертензию, синдром гиперспленизма, отечно-асцитический синдром, а признаками терминальной стадии болезни являются печеночная кома, гепаторенальный синдром, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии, тромбоз воротной вены, асцит, перитонит, рак печени.
Лечение цирроза печени: стационарно и диспансерно
Терапия цирроза предполагает устранение факторов, приведших к развитию заболевания: лечение вирусного гепатита, отказ от алкоголя, отмену гепатотоксичных лекарственных препаратов (цитостатиков, некоторых антибиотиков, парацетамола, психотропных средств).
Лечение больных с активной формой декомпенсированного цирроза и осложнениями проводится в стационаре. Больным назначают постельный режим, диету № 5. Физиологической предпосылкой благоприятного воздействия постельного режима является усиление кровоснабжения печени в горизонтальном положении, особенно увеличивается энтеропортальный кровоток, что способствует активации регенераторных процессов. При выборе диеты больному с циррозом печени следует проявлять осторожность при употреблении большого количества белков. При возникновении энцефалопатии белки в диете ограничивают до уровня, при котором отсутствуют симптомы аммиачной интоксикации. Употребление поваренной соли ограничивают, при асците назначают бессолевую диету.
При циррозе используют препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток и стабилизирующие мембраны гепатоцитов, — эссенциальные фосфолипиды, витамины, кокарбоксилазу. В частности, эссенциальные фосфолипиды — вещества природного происхождения, основные элементы в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл — оказывают метаболическое и гепатопротекторное действие, регулируют липидный и углеводный обмен.
Показаниями к назначению трансфузионной терапии при лечении цирроза печени являются геморрагический синдром, признаки печеночно-клеточной недостаточности, асцит, нарушения электролитного баланса. При геморрагическом синдроме, обусловленном печеночно-клеточной недостаточностью или портальной гипертензией с гиперспленизмом, показано переливание свежезаготовленной крови, нативной концентрированной плазмы. Эти препараты обладают выраженным гемостатическим эффектом в результате влияния на систему свертывания крови, увеличения числа тромбоцитов. При отечно-асцитическом синдроме на фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии показано применение нативной концентрированной плазмы и 20% раствора альбумина.
Глюкокортикоидные гормоны при лечении цирроза печени назначают строго по показаниям — доказанная активность процесса в компенсированной стадии цирроза печени. Препараты этой группы назначают в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. При алкогольном циррозе терапия глюкокортикоидами показана в случае выраженной активности процесса, обусловленной присоединением острого алкогольного гепатита с явлениями энцефалопатии, или при тяжелом течении с симптомами печеночно-клеточной недостаточности или гиперспленизма. Дозу определяют с учетом индивидуальной толерантности и активности патологического процесса.
Также для устранения диспепсических расстройств и запора (в целях снижения всасывания токсических веществ, образующихся в толстой кишке) проводят дезинтоксикационную терапию: назначают ферментные препараты, не содержащие желчных кислот, адсорбенты (для очищения кишечника — энтеросорбент, активированный уголь, промывание кишечника).
При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода больного срочно госпитализируют в хирургический стационар, применяют меры по остановке кровотечения, при необходимости выполняют хирургическую операцию. Следует отметить, что перспективным направлением в лечении цирроза печени является трансплантация стволовых клеток.
При неактивной форме цирроза осуществляют диспансерное наблюдение за больными (обследуют два раза в год). Больному рекомендуют диету № 5, регулярное 4–5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальных циррозах), запрещаются алкогольные напитки. Полезно 1–2 раза в год проводить курс витаминотерапии, принимать эссенциальные фосфолипиды.
Цирроз печени: прогноз
Наибольшее прогностическое значение имеют два фактора: начальная активность процесса и ранняя терапия. Важна ранняя этиологическая диагностика — при алкогольном циррозе печени на ранних стадиях пожизненный отказ от алкоголя способствует выздоровлению, при аутоиммунном гепатите и циррозе своевременная терапия кортикостероидами и цитостатиками обеспечивает длительную ремиссию, при вирусном циррозе устранение гепатотоксических факторов и фармакотерапия вирусной инфекции могут приостановить прогрессирование процесса.
В то же время все пациенты с циррозом должны знать о том, что нерегламентированный образ жизни, систематическое нарушение диеты, злоупотребление алкогольными напитками способствуют активации патологического процесса в печени.
Подготовила Александра Демецкая
“Фармацевт Практик” #02′ 2011
