Статті

Артеріальний тиск і гепатит

Артеріальна гіпертензія (АГ) за поширеністю посідає перше місце серед захворювань системи кровообігу і вважається однією з основних медико-соціальних проблем сьогодення. За статистичними даними МОЗ України, зареєстровано понад 9,8 млн людей з АГ, що становить 24,3% дорослого населення. Щорічно АГ вперше виявляють приблизно у 430 тис. пацієнтів. Однак все ще зберігаються певні розбіжності між показниками офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які свідчать, що частина хворих з підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) в Україні залишається невиявленою.

Так, за даними досліджень, проведених в Інституті кардіології ім. М.Д. Стражеска, встановлено, що майже у 44% дорослого населення підвищений (>140/90 мм рт. ст.) рівень АТ. Таку саму кількість хворих реєструють в інших європейських країнах та США. Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед працездатного населення України становить 34,1% (серед чоловіків — 34,7%; серед жінок — 33,4%). Серед осіб з підвищеним рівнем АТ знають про наявність захворювання 46,9% сільських і 85,1% міських мешканців, лікуються відповідно 12,4 та 61,2%, з них ефективно — 6,2 та 20,5%. Отже, ситуація щодо контролю АГ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте в сільській місцевості вона вкрай несприятлива. Україна посiдає перше мiсце серед країн Європи за смертністю населення вiд захворювань системи кровообігу (це майже 57,0% у структурi загальної смертностi). Смертність від захворювань системи кровообігу визначається головним чином двома причинами — iшемiчною хворобою серця (IХС) i цереброваскулярними захворюваннями. Економiчнi збитки, зумовленi тимчасовою непрацездатнiстю, iнвалiднiстю та передчасною смертнiстю вiд АГ, IХС та цереброваскулярних захворювань, перевищують 2 млрд грн щороку.

Останнє десятиріччя означене зростанням частоти виникнення уражень гепатобіліарної системи, прогресивним перебігом захворювань печінки та їхнім несприятливим медико-соціальним прогнозом. Проблема хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) є однією з найбільш важливих в сучасній гастроентерології і визначається насамперед тяжкістю прогнозу, складністю діагностики та лікування, має загальномедичне і соціальне значення. Головними формами ХДЗП як послідовних стадій єдиного патологічного процесу є стеатоз печінки, хронічний гепатит (ХГ) (стеатоз печінки із некрозом гепатоцитів, мезенхімальною реакцією і подальшим фіброзом) та цироз печінки (ЦП). Значний відсоток у структурі ХДЗП становлять невірусні ураження печінки внаслідок дії хімічних сполук, у тому числі етанолу. Майже у 25,0% хворих із ураженням печінки етіологічними причинами захворювання є алкоголь і дія ксенобіотиків. Понад 5,0% дорослого населення у світі хворіє на ХГ. Поширеність захворювань печінки серед мешканців України сягає 14 тис. на 100 тис. населення. Упродовж останніх 10 років захворюваність на ХГ зросла на 76,6%, а його поширеність — у 2,2 разу. Значно збільшилась і кількість пацієнтів з поєднаним ураженням гепатобіліарної і системи кровообігу: захворювання печінки  виявляють у 28,0% хворих на АГ.

Ураження печінки у хворих на АГ може бути зумовлене токсичним впливом антигіпертензивних препаратів. Також в патогенезі ХГ невірусної етіології суттєве значення мають: активація процесів вільнорадикального окиснення, порушення мікроциркуляції, балансу гормонів тощо. Вторинні продукти перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) призводять до пригнічення дезінтоксикаційної і білоксинтезуючої функцій печінки і, як наслідок, зниження здатності і до регенерації печінкової тканини.

За результатами фундаментальних досліджень встановлено, що в патогенезі ХГ невірусної етіології суттєве значення мають: активація процесів вільнорадикального окиснення, насамперед ліпідів плазматичних і субклітинних мембран гепатоцитів, з одночасним виснаженням системи антиоксидантного захисту, порушення клітинного і гуморального імунітету, мікрогемоциркуляції, балансу гормонів, цитокінів тощо. Значну роль у подальшому прогресуванні захворювання відіграють вплив вторинних продуктів ПОЛ, пригнічення дезінтоксикаційної і білоксинтезуючої функцій печінки і, як наслідок, зниження здатності до регенерації печінкової тканини на клітинному і субклітинному рівнях.

На багато перерахованих ланок патогенезу мають вплив препарати метаболічної дії, які наразі є загальноприйнятими в схемах лікування ХДЗП. На сучасному рівні знань в галузі фізіології та патофізіології визначено надзвичайно важливу роль печінки в регуляції серцево-судинного гомеостазу. У пацієнтів з ХДЗП до патологічного процесу залучається система кровообігу, що підтверджується даними клініко-інструментальних досліджень.

Читайте також: Знай цифри свого артеріального тиску

Ураження міокарда у пацієнтів із захворюваннями печінки пояснюють гепатоцелюлярною недостатністю, яка призводить до порушення білоксинтезуючої функції  печінки, маніфестацією якої є гіпоальбумінемія. У патологічно зміненій печінці продукується в надлишку вазодилататорна субстанція — азоту монооксид, що спричиняє зниження загального периферійного судинного опору. Це відбувається, ймовірно, внаслідок підвищеного руйнування катехоламінів.

Накопичення в крові естрогенів, вазодилататорної субстанції та інших активних речовин (гістаміну, кініну) знижує тонус периферійних артерій і зумовлює відкриття артеріовенозних анастомозів у різноманітних судинних ділянках, що, очевидно, є важливим патогенетичним механізмом гіперкінетичного циркуляторного синдрому.

У пацієнтів з ХДЗП також виявляють системні порушення мікроциркуляції. Чинниками, що негативно впливають на коронарний кровотік у таких хворих, є рефлекторні впливи з патологічних вогнищ на судини серця, які призводять до рефлекторної стенокардії, формування вторинних атерогенних дисліпопротеїдемій, активізації процесів ПОЛ, прогресування коронарного атеросклерозу, погіршення реологічних якостей крові і порушення еритроцитарного компонента гемостазу. Встановлено, що ХГ та ЦП супроводжуються порушенням функціонального стану системи кровообігу, які залежать від ступеня важкості та активності патологічного процесу в печінці, змін стану ПОЛ і системи антиоксидантного захисту, клітинного та гуморального імунітету, гормональних розладів.

Функціональні порушення системи кровообігу у пацієнтів з ХГ  виникають на ґрунті збільшення вираженості печінково-клітинної недостатності, метаболічних змін, підвищення активності ренін-альдостеронової системи, прогресуючих змін центральної гемодинаміки та фазового циклу серцевої діяльності. Визначено, що дисфункція системи кровообігу в осіб з алкогольною хворобою печінки, залежно від форми захворювання, проявляється кардіалгією, задишкою, порушенням ритму серцевої діяльності та провідності, гіпертрофією міокарда лівого, правого чи обох шлуночків у деяких хворих, прогресуючим зниженням скорочувальної здатності міокарда, наявністю процесів асинхронізації з гіпертрофією міокарда, вираженими змінами у центральній гемодинаміці та фазовому циклі серцевої діяльності зі зниженням фракції викиду.

Прогресуюче зростання печінково-клітинної недостатності та порушення активності ренін-альдостеронової системи у хворих на хронічний алкогольний гепатит та ЦП супроводжуються метаболічними, дистрофічними, кардіосклеротичними змінами в міокарді з порушенням центральної гемодинаміки та серцевою недостатністю. Зв’язок між ураженням печінки та змінами системи кровообігу відзначений клініцистами давно, але механізм такої взаємодії до кінця не з’ясований. Захворювання гепатобіліарної системи призводять до порушення внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки, а також прискорюють атеросклеротичний процес.

У пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки запальної природи, до яких належать ХГ та ЦП, у міру перебігу основного захворювання збільшуються прояви недостатності кровообігу, що проявляється змінами скорочувальної функції міокарда та перебудовою загальної гемодинаміки з перевагою гіперкінетичного типу. Порушення системної гемодинаміки за наявності захворювань печінки корелюють зі змінами показників кровотоку в печінці та виникають у понад 90,0% хворих на ХГ та ЦП. Внаслідок утворення портосистемних колатералей у пацієнтів з ХДЗП порушується наповнення центрального венозного та артеріального русла, виникає гіпоксія внутрішніх органів, у тому числі нирок, що призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Результати досліджень, проведених К.М. Амосовою та співавт., свідчать про існування порушень функціонування міокарда лівого шлуночка (ЛШ) у пацієнтів з ХДЗП. У хворих на ХГ та ЦП виявлено зміни структури систоли та діастоли у поєднанні з підвищеною жорсткістю камери ЛШ, порушенням процесів його релаксації, а також гіперфункцією лівого передсердя. Гіпертрофію міокарда шлуночків визначено у 73,0% пацієнтів з ХГ та у 76,0–78,0% — з ЦП. На всіх стадіях захворювання спостерігали поєднання гіпертрофії правих відділів серця з портальною гіпертензією та портопульмональним шунтуванням кровотоку, що суттєво впливало на стан системи кровообігу.

У роботах Л.В. Журавльової встановлено та сформульовано положення про роль печінки у виникненні гіпертензивного серця переважно у хворих на есенційну АГ у поєднанні з ХДЗП. Доведено роль печінки у ремоделюванні гіпертензивного серця, що зумовлено змінами функціонального стану печінки і призводить до порушення метаболічних процесів в організмі, які підсилюють трофічні та структурно-функціональні зміни в міокарді ЛШ.

Читайте також: Фітокорекція жирового гепатозу

Супутні ХГ та ЦП у хворих  на АГ впливають на структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ та формування різних форм гіпертензивного серця. Дослідники дійшли висновку, що супутні ХДЗП у хворих на АГ призводять до формування прогностично несприятливих моделей гіпертензивного серця. Дисфункція нейрогуморальних систем частіше визначається за умови ураження печінки у хворих на АГ та супроводжується кореляційним впливом адаптаційних гормонів (катехоламінів, кортизолу, ендорфінів тощо) на такі геометричні параметри гіпертензивного серця, як кінцево-систолічний об’єм (КСО), кінцево-діастолічний об’єм (КДО), маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), з послідовними структурно-функціональними змінами міокарда ЛШ.

Визначено вплив дисфункції гормонального статусу та активності патологічного процесу в печінці у пацієнтів з АГ на характер та ступінь структурно-функціональних змін ремодельованого міокарда ЛШ. Доведено, що перебіг АГ багато в чому визначається метаболічними порушеннями, вираженість яких збільшується за наявності супутніх захворювань печінки та проявляється дисліпопротеїдемією, порушенням толерантності до глюкози, підвищенням вмісту фібриногену. Уперше доведено, що прогресування метаболічних розладів супроводжується порушеннями холеретичної функції печінки з накопиченням суми жовчних кислот та їхніх фракцій у сироватці крові, негативно впливаючи на стан трофічних процесів у міокарді.

У хворих на АГ порушення жирового та вуглеводного обміну тісно пов’язані з такими геометричними параметрами міокарда, як КСО, КДО, ударний об’єм (УО), ММЛШ, ІММЛШ, і супроводжуються прогресуванням структурно-функціональних порушень міокарда.

Порушення оксидантно-антиоксидантного гомеостазу при АГ не тільки негативно впливає на метаболічні процеси в організмі, призводить до розладів трофічних процесів у міокарді та печінці, але й, своєю чергою, порушення функціонального стану печінки поглиблює вираженість оксидантного стресу та ускладнює ремоделювання міокарда і систолічну дисфункцію ЛШ.

Зменшення накопичення сульфгідрильних груп в організмі спричиняє порушення окислювально-відновлювальних процесів, зниження активності антиоксидантного захисту і зумовлює дистрофічні процеси у серці та печінці з поглибленням структурно-функціональних змін у міокарді ЛШ. Обґрунтовано положення про те, що порушення клітинного та гуморального імунітету, а також зміна активності прозапальних цитокінів у сироватці крові у хворих на АГ збільшуються за наявності супутніх уражень печінки, супроводжуються зниженням захисних властивостей організму та прогресуванням трофічних змін ремодельованого міокарда ЛШ.

Відзначено вплив субпопуляцій (СD4 та СD8) клітинного імунітету на окремі ехокардіографічні показники, а саме швидкість скорочення циркулярних волокон та фракцію викиду. Порушення клітинного імунітету може ініціювати автоімунні процеси в організмі, підвищувати цитотоксичну активність Т-ефекторів та пригнічувати скорочувальну функцію міокарда.

Фармакотерапія АГ має бути ефективним методом лікування цього захворювання, що сприятиме зниженню частоти ускладнень і смертності, а також покращанню якості життя. Основним недоліком антигіпертензивних препаратів є їхній недостатній вплив на зменшення негативних змін в міокарді (гіпертрофія і дилатація серцевого м’яза, порушення обміну речовин тощо). Одним із можливих перспективних напрямків лікування є сумісне застосування антигіпертензивних препаратів з метаболітними лікарськими засобами. Новим напрямком в комплексному патогенетичному лікуванні хворих на АГ, поєднану з ХДЗП, є використання лікарських засобів, які здатні вплинути на різноманітні патофізіологічні механізми формування цих станів, у тому числі зменшити вираженість ендотеліальної дисфункції, покращити стійкість біомембран кардіоміоцитів, гепатоцитів та ендотелію судин до дії несприятливих чинників, мають антиоксидантну, антиішемічну, протизапальну, регенераторну дію, тобто мембранопротекторів.

Тарас Ганич, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри факультетської терапії ДВНЗ «Ужгородський національний університет»,
Ганна Машура, канд. мед. наук, асистент кафедри,
Оксана Ганич, канд. мед. наук, доцент кафедри

Фото: Ігор Садовий

Література

1. Хухліна О.С. Неалкогольний стеатогепатит та гіпертонічна хвороба: особливості коморбідного перебігу, оптимізовані підходи до лікування / О.С. Хухліна, О.Є. Мандрик. – Чернівці, 2014. – 203 с.
2. Колесникова Е.В. Неалкогольная жировая болезнь печени и артериальная гипертензия: чего мы достигли в понимании проблемы / Е.В. Колесникова // Український медичний часопис. – 2014. – № 3 (101). – С. 3-14.
3. Машура Г.Ю., Ганич Т.М., Рішко О.А., Безушко Б.В., Січка А.С., Петрик І.М. Роль надмірного вживання хлориду натрію у розвитку метаболічного синдрому та прогресуванні його асоційованих станів: неалкогольної жирової хвороби печінки та гіпертонічної хвороби // Проблеми клінічної педіатрії. – 2016. – № 1–2 (31–32). – С. 43-46.
4. Hanna Y. Mashura, Taras M. Hanich, Alexander A. Rishko. Quality of life in patients with nonalcoholic fatty liver disease in combination with essential hypertension considering taste sensitivity to sodium chloride // Wiadomosci Lekarskie. – 2016. – T. LXIX, Nr 2, cz. II. – S. 204-207.